בלוג

הכנסות המדינה ממיסים היו עולות משמעותית אם הייתי מקבל שקל על כל פעם ששמעתי את המשפט הבא: "דוקטור, תסתכל בבקשה בצילום ברכיים שלי ותגיד לי אם אני צריך ניתוח החלפת ברך". התשובה שלי לאחרונה היא, "טוב, מכיוון שאני נצר למשפחת אצולה (ובאמת אני נכד של אציל אוסטרי) הנימוס מחייב ואסתכל בצילום אבל ההחלטה על טיפול לא נגזרת ממה שרואים בצילום". האם באמת אין משמעות למידת הנזק שרואים בצילום? לרוב לא. ישנם מצבים מיוחדים בהם לצילום יכולה להיות השפעה על ההחלטה. המיתוס הראשון שבחרתי לנפץ הוא האמונה שאפשר לזהות בצילום אם "צריך ניתוח החלפת ברך או ירך". בדרך אנסה לעזור להבין מה תפקיד בדיקות הדימות כמו צילום, אולטרסאונד, מיפוי עצמות, CT ו – MRI בהחלטה על טיפול.

נתחיל מרקע רחב יותר. ברוב המוחלט של המקרים בהם יש כאב בברך הטיפול הוא בעצם בכאב ולא ב"בעיה" שגורמת לו. כשמדובר בכאב ברכיים, שהופיע באופן מיידי לאחר חבלה או תנועה חדה, טיפול ספציפי יכול להיות קיבוע בגבס/ במחוך או ניתוח. בשאר המקרים הטיפול הוא טיפול סימטומטי בכאב ולא תלוי במה שבעצם נפגע. טיפול ספציפי יהיה רלוונטי בחלק קטן מהמקרים בהם יש שבר, תלישה של פיסת סחוס, קרע ברצועה או קרע במניסקוס או קרע של הגיד שאוחז בפיקה. ברוב המקרים אפשר לזהות פגיעות כאלו ולהחליט אם קיבוע או ניתוח רלוונטים לפי סיפור מהלך הופעת הכאב והאופי שלו ולפי הבדיקה הגופנית. בדיקת דימות במקרים כאלה רלוונטית רק כדי לאשש החלטה על טיפול ספציפי שכבר התקבלה על סמך תיאור הכאב והבדיקה הגופנית.

כשמדובר בכאב, שלא הופיע מיד לאחר חבלה או תנועה חדה, טיפול ספציפי יכול לכלול תרופות, הימנעות מפעילות מסוימת, אימוץ פעולות אחרות (פיזיותרפיה) ובמקרים מסויימים ניתוח. אבחנות שיכולות לפעמים להצדיק טיפול כזה כוללות: זיהום, גידול, מחלת חיסונית עצמית ושבר מאמץ. בכל התופעות, שבטעות חושבים שגורמות לכאב, כמו "שחיקת סחוס", "קרע במניסקוס", נמק בעצם או ציסטה על שם בייקר הטיפול הוא טיפול סימפטומטי בכאב. במצבים אלו אין לנו שום כלי מוכח לטפל במה שנדמה לנו שהוא הבעיה. ניתוח הוא כלי יעיל מאוד להפחתת כאב במצבים מסוימים, אבל החלטה עליו תתקבל לאור חומרת הכאב, המגבלה והסבל שהם גורמים ולא חומרת הבעיה כפי שהיא נראית בצילום או ב MRI. זו נקודה מאוד חשובה ואני חוזר שוב. ברוב הבעיות האורתופדיות אין טיפול ספציפי והטיפול, גם אם מדובר בניתוח, נועד להפחית כאב. חומרת הכאב לא תלויה בחומרת הבעיה כפי שהיא נראית בצילום או ב- MRI, לכן הבדיקות האלה לא יכולות להגיד לנו אם הניתוח מוצדק.

על מנת להמליץ על ניתוח אני עושה דבר מאוד פשוט, שואל את המטופלת, "תגידי גברתי, עד כמה הכאב שלך חמור? עד כמה את מוגבלת? על אילו דברים ויתרת? האם הפסקת הליכה ספורטיבית? האם קשה לך לטייל עם הנכדים? לנסוע לחו"ל? לצאת לקניות? האם המדרגות הפכו לסיוט? האם בלילה ההתהפכות הפכה למהפכה?"

מאפייני הכאב, המהלך בו הופיע והממצאים בבדיקה הגופנית יכולים לשפוך אור על המידה בה הניתוח צפוי לשפר את המצב. יש בעולם מליונים שסובלים מכאב שפוגע באיכות החיים שלהם. ברוב המוחלט של המקרים אין טיפול ספציפי בבעיה שגורמת לכאב ומצבם לא מצדיק ניתוח או שניתוח לא יכול לעזור להם. הטיפול במקרים אלו סימטומטי וכולל שינויים התנהגותיים, פיזיותרפיה ותרופות. לא משנה מה נמצא בצילום, ב- CT או ב MRI- – הטיפול הסימפטומטי לא ישתנה.

בקיצור, בדיקות הדימות לא נועדו לברר מה גורם לכאב אלא אם קיים אחד מהמצבים בהם טיפול ספציפי יכול לעזור. במקרה הרגיל רופא סביר יזהה במספר שניות מצב שעשוי לדרוש טיפול ספציפי. בכל שאר המקרים צריך לצפות מרופא שישלח לצילום, או ל- MRI רק לאחר שמהלך התפתחות הכאב, האופי שלו והממצאים בבדיקה הגופנית הצביעו על אפשרות שניתוח הוא פתרון רלוונטי. ברור שלא הגיוני להפנות לבדיקה אם בלי קשר לתוצאה, הטיפול יהיה אותו טיפול. קשה להאמין איזה שיעור גדול מהבדיקות שנעשות בארץ בגלל כאב אורתופדי לא משנות, ולא היו יכולות לשנות את הטיפול, לא משנה מה נמצא בהן.

"אבל דוקטור", אומרת לי המטופלת המקסימה, "אני רוצה בשביל השקט הנפשי שלי לדעת מה קורה לי בברך". "גברתי", אני מסביר לה, "בגיל 67 יש המון שינויים בברך שלא גורמים לשום כאב. כשרואים את השינויים האלו השקט הנפשי לא קטן. רוב הסיכויים שמה שנראה בצילום או ב- MRI לא יסביר למה כואב לך אבל כן יפריע לך לישון בלילה".

אז למה בכל זאת אני כאורתופד מנתח מומחה בהחלפת ברך וירך (ונכד של אציל אוסטרי) מבקש מכל המטופלים להגיע לבדיקה עם צילום? אם קראתם בעיון את מה שכתבתי קודם, הבחנתם בודאי שבדיקת הדימות נועדה לאשש את ההחלטה על ניתוח כשכבר הוחלט שהוא רלוונטי. סדר הדברים הוא כזה: אני שומע סיפור על כאב ברך ממושך שגורם לפגיעה משמעותית באיכות החיים, מברר שנוסו כל האלטרנטיבות לניתוח ברך, מוודא בבדיקה גופנית שמקור הבעיה הוא באמת בברך, מסביר למטופל עד כמה הניתוח יכול לעזור לו לחזור לפעילויות שהוא אוהב מצד אחד ומהן הסכנות מצד שני. לאחר מכן, רק אם הוא מוכן לשקול לעבור ניתוח, אני מסתכל בצילום כדי לראות שיש בכלל את מה לנתח.

איך הצילום עוזר לי? פשוט מאוד, אם אין פגיעה משמעותית בסחוס, הסיכוי שהניתוח יעזור הרבה יותר קטן. עד היום לא הבנתי למה זה כך, אבל זו הסטטיסטיקה שיש לנו כיום. הצילום הוא דבר אחרון שמסתכלים עליו לא כדי להחליט אם "צריך". הצילום נועד לעזור לי להעריך את סיכויי ההצלחה של הניתוח. מכאן, שאין טעם להסתכל בצילום, אם גם אם סיכויי ההצלחה של ניתוח גבוהים, במקרים בהם הניתוח אינו פתרון מתאים מלכתחילה או שהמטופל לא מעוניין בו בכל מקרה. יש כיום בארץ מעל חצי מליון איש שסובלים מכאב ברכים על רקע ניוון הסחוס ושיעור לא קטן בהרבה של כאלה שסובלים מכאב במפרק הירך על אותו רקע. בכל שנה מבוצעים כ- 14 אלף ניתוחי החלפת ברך וירך. זה אומר שיש כמה מאות אלפי אנשים עם כאב ברכיים או כאב ירכיים שניתוח אינו רלוונטי עבורם ולכן צילום לא ישנה את החלטה הטיפולית אצלם.

כשמטופל נדהם אומר לי, "מה שאתה אומר דוקטור, זה שגם אם הסחוס שלי הרוס לגמרי אני לא צריך ניתוח?", אני מבין שהתפקיד שלי הוא לא רק לנתח, אלא גם להסביר לאנשים איך להיות מעורבים בקבלת ההחלטות, לשאול שאלות, לקבל ידע מהרופאים ולהתאים אותו למצב הבריאותי האישי שלהם ולבחירות שלהם בחיים. מטופלים מתפלאים לשמוע ששליש מאלו שיש להם פגיעה חמורה בסחוס לא חווים שום כאב ויכולים ללכת ולעיתים גם לרוץ ללא כאב, ואני משוכנע שרבים יסכימו איתי שעד כמה שניתוחי החלפת מפרקים הם ניתוחים מוצלחים אין הגיון להחליף את הברך או את הירך לאדם עם כאב קל.

כשמנתצים מיתוס לעיתים קרובות נשאר בלבול. אשמח מאוד לשמוע את התגובות שלכם ולענות לכל שאלה.