המניפסט לטיפול שמרני באוסטאורתריטיס של הברך

אוסטאוארתריטיס (א"א) מכונה בשפה היומיומית "שחיקת סחוס". שם זה הוא אחד הביטויים להתייחסות הנפוצה לתסמינים של א"Tכנובעים ישירות מהפגיעה בסחוס. גם בבמחקר המדעי ובדיונים מקצועיים על הטיפול באוסואתאורתיטיס מושם על פי רוב דגש על הביטויים המבניים של המחלה (Felson 2009). מחקרים עדכניים מלמדים שהביטויים הקלינים של א"א נמצאים אינם בקורלציה לפגיעה בסחוס, וככל הנראה אינם התוצאה שלה (Dieppe 2004). נפח המחקר שעוסק בפיזיולוגיה של הכאב בא"א של הברך קטן בהרבה מנפח המחקר שבוחן את הגורמים לשינויים המבניים במחלה זו. בעשורים ישנה מגמה של התגברות העיסוק בפיזיולוגיה של הכאב באוסתאוארתיטיס כמו גם בתסמונות כאב אחרות.  

לא ניתן לציין בסקירה אחת את כל העובדות החשובות הידועות לנו כיום, ומצד שני, גם תיאור מפורט ביותר לא יוכל לתת יותר מאשר תמונה חלקית של הנושא. בחרנו לכן, להמנע מנסיון לבצע סקירה שיטתית של הספרות. במקום זאת, ניסנו להציג עמדה טיפולית ולהראות כיצד היא מושתתת על הידע המדעי בתחום הכאב והמוגבלות בכלל ובא"א של הברך בפרט.

הדיון מתמקד אם כן בשלוש נקודות שניתן לסכם אותן כך:

• א"א של הברך אינה מחלה המבטאת נזק למפרק, אלא מצב של רגישות יתר עצבי שהגורם לו לא ידוע.
• לתהליכים מוחיים יש השפעה מכרעת בחוויית הכאב ובגרימת המוגבלות, ויש להתיחס גם אליהם בטיפול.
• יש מקום להחליף את סל ההמלצות הלא מאורגן שבקווים המנחים העדכניים לתכנית טיפולית קוהרנטית, היררכית, כוללנית ומולטידיסציפלינרית.

בסוף הדברים ננסה להציע מתווה מסוים ליישום העקרונות האלה, המצוי בתהליכי הטמעה בימים אלו.

מהו כאב?

כאב מוגדר על ידי האיגוד הבינלאומי לחקר הכאב כ"חוויה חושית ורגשית שקשורה לנזק אמתי או פוטנציאלי לרקמה או שמתואר במונחים שכאלה" (Mersky 1994).

בראייה אבולוציונית, ניתן להסביר את תפקידו של הכאב בשלושה מישורים: האחד – יצירת מוטיבציה להתנהגות שגורמת להפסקת התהליך המזיק (משיכת יד מאש); השני – יצירת מוטיבציה להתנהגות שמסייעת בהחלמת הנזק לרקמה (מניעת תנועה של היד על מנת לאפשר החלמה של אזור הכווייה); והשלישי – יצירת מוטיבציה להימנעות מכניסה לסיטואציה שעלולה לגרום נזק לרקמה (שמירת מרחק מאש להבא). לפי מודל זה, התגובה הרגשית השלילית, שעיקרה סבל (emotional distress), היא האחראית לאדפטציה התנהגותית. האדפטציה מצדה קשורה להגברת הזהירות והישמרות קפדנית יותר בעתיד מפני  נזק.

במקרים חמורים דיים, אדפטציה התנהגותית מובילה להפרעה בתפקוד, שיכולה להפוך את תופעת הכאב מתסמין למחלה עצמה. מודל ה-ICF – המודל של בריאות ומוגבלות תפקודית שהוצע על ידי ארגון הבריאות הבינלאומי (WHO 2001) – מתייחס לשלושה מישורים של חולי: הפגם או המום הגופני, המוגבלות  הגופנית וההפרעה התפקודית. בראייה זו, הכאב בא"א של הברך מהווה את הפגם הגופני. האדפטציה ההתנהגותית לכאב גורמת למוגבלות גופנית, שמתבטאת בהפרעות בתנועה, בירידה בכוח השרירים ובקושי לשאת משקל. המוגבלות הגופנית גורמת מצידה להפרעה תפקודית, שקשורה לקושי למלא מטלות בהקשר האישי, המשפחתי והחברתי.

במישור הטיפולי, כאב יכול להיות רמז מכוון לתהליך מזיק לרקמה, שיש להפסיק אותו כדי למנוע  החמרה. ואולם, ברוב המקרים של כאב שלד כרוני הכאב אינו מייצג נזק רקמתי פרוגרסיבי שניתן לכוון את הטיפול לעצירתו. לרוב הכאב עצמו הוא המטרה הטיפולית, ויותר ממנו הסבל והמגבלה התפקודית שהוא גורם. אי אפשר להפריז בהדגשת החשיבות של המרת מטרת הטיפול מטיפול במחלה – "ריפוי אוסטאוארתריטיס" – לטיפול בבעיה, הלוא היא השילוב בין הכאב, המגבלה והסבל הסובייקטיבי.

הופעת כאב בתגובה לנזק רקמתי

חווית הכאב היא תגובה לאות מכאיב (נוסיספטי). במקרה של כאב בתגובה לנזק רקמתי, התהליך מתחיל בהפעלת קולטני כאב (נוסירצפטורים) על ידי גירוי מכאני ועל ידי חומרים שמשתחררים מהרקמה הפגועה כמו אשלגן, ברדיקינין, היסטמין, פרוסטגלנדין והידרוקסיטריפטמין. חומרים אלו גורמים לפתיחת תעלות יונים ודפולריזציה של ממברנת הסיב. תהליך זה מכונה טרנסדוקציה. פוטנציאל פעולה שנוצר בנוסירצפטור מתקדם לעבר תא העצב ב-dorsal root ganglion (DRG) שם הוא גורם להפרשת נוירוטרנסמיטורים אל המרווח הסינפטי ואלו גורמים לפתיחת תעלות יונים בממברנה הפוסט סינפטית ולהמשך גל פוטנציאל הפעולה במעלה מערכת העצבים אל המוח. במוח מופעלים האזור הלימבי (עיבוד רגשי), האזור הפרונטלי (בקרת התנהגות), האזור הפריאטלי (מיקום הכאב) והאזור האוקסיפיטלי (תפיסה). בכך משתקפת העובדה שחוויית הכאב קשורה לשיפוט תפיסתי ורגשי, וכפי שצוין קודם – למוטיבציה להתנהגות מסוימת.

היפרסנסיטיזציה ומודולציה נוכח נזק רקמתי

עם הנזק הראשוני עולה הרגישות לגירוי של קצות העצבים בסביבה הפגועה, בתהליך המכונה סנסיטיזציה פריפרית. תהליך זה מושרה על ידי הצטברות פקטורים המקטינים את יציבות הממברנה וגורמים לירידת סף הגירוי ליצירת פוטנציאל פעולה. פקטורים אלו יכולים להיות  תוצרים של הנזק עצמו, כמו פרוסטגלנדינים ויוני מימן; תוצרי תגובה דלקתית מקומית; נוירופפטידים שמשתחררים מסיבים יורדים (efferent) כגון Substance P, CGRP ו-CCK; או הורמונים שמשתחררים מסיבים סימפטטיים כולל אפינפרין ונוראפינפרין. הירידה בסף הרגישות להיווצרות פוטנציאל פעולה גורמת לטרנסדוקציה של אותות נוסיספטיים בתגובה לגירוי בעל עוצמה נמוכה יותר באזור הנזק עצמו, כמו גם בסביבה הקרובה אליו. חלק מהשינויים הם קצרי טווח ואחרים קשורים לביטוי גנים (pre-transcription), ולהם השפעה בעלת טווח ארוך יותר (Foulkes 2008). דוגמות לפקטורים שמשרים שינויים ארוכי טווח הם האינטרלויקינים IL-1β ו-IL-6.

במקביל לסנסיטיזציה הפריפרית מופיעים שינויים פוסט-סינפטיים בקרן האחורית של חוט השדרה, שמעלים את הרגישות למעבר האות הפרה-סינפטי. תהליך זה מכונה סנסיטיזציה מרכזית. הסנסטיציה המרכזית מתרחשת במנגנונים שונים שחלקם מוכרים לנו. כך לדוגמא שיחרור רפטטיבי של חומצות אמינו אקסיטטוריות, בעיקר גלוטמט, גורם לפתיחת "פקק" של מגנזיום בתעלות בתעלות מסוג     N-methyl-D-aspartic acid (NMDA) מה שגורם לירי עצבי תדיר רצוף במעלה חוט השדרה, במנותק מן האות הפרה-סינפטי. תופעה זו מכונה long term potentiation (LTP) או  wind-up, והיא יכולה לגרום כאב עז שמתמיד למשך שעות ותועדו מקרים בהם התופעה נמשכה חודשים. היו שהציעו כי LTP מהווה מתווך חשוב בין הכאב החד לבין השינויים ארוכי הטווח הקשורים לכאב הכרוני (Sandkühler 2007). הכאב הכרוני קשור לשינויים בייצור נוירוטרנסמיטרים ולעלייה בריכוז קולטנים ובריכוז תעלות יונים בממברנה. שינויים נוספים שנצפים בכאב הכרוני הם עלייה בכמות הסינפסות בחוט השדרה וגיוס תאים. במצבי כאב כרוני נצפים ב-MRI שינויים מבניים גסים במוח, כולל ירידה בנפח החומר האפור שינויים שעשויים להיות תוצאה של הכאב אך במידה שווה יכולים להיות ביטוי לשינויים הפלסטים שגורמים לסנסטיזציה.

שינויים זמניים ושינויים פלסטים במערכת עיבוד האות הנוסיספטי גורמים לא רק לעליה ברגישות לכאב באזור הנזק, אלא גם באזורים אחרים. כך נמצא בחולדות שיחד עם עלייה ברגישות בברך בה הושרתה ארתיטיס מופיעה רגישות יתר בכף הרגל של אותו גף. בבני אדם עם כאב בשתי הברכיים נמצא שהזרקת לידוקאין לברך אחת  הביאה להפחתת הכאב גם בברך השנייה.

לא ניתן לחזות כיום הופעת שינויים פלסטיים או היעלמותם, וקשה להסביר מדוע שינויים כאלה מופיעים במקרים מסוימים ולא באחרים.

הביטויים הקליניים של סנסיטיזציה הם  היפראלגזיה (תחושת כאב חזק בתגובה לגירוי שאמור לגרום כאב חלש) ואלודיניה (תחושת כאב בתגובה לגירוי שאינו אמור להכאיב). לעומתם הפחתת רגישות יכולה להגרם בתיווך מסלולים יורדים שיכולים לגרום למודולציה פרה- ופוסט-סינפטית בקרן האחורית של חוט השדרה, בתיווך אנקפלינים, נוראפינפרין ו-γ-aminobutyric acid (GABA). מנגנוני הפחתת כאב קיימים גם בגזע המוח וב-Midbrain. מחקרים קליניים מרמזים שלמודולציה מוחית יש תפקיד חשוב גם בבקרת התפתחות השינויים הפלסטיים ב-CNS, אך עד עתה לא הודגמה תופעה זו באופן ישיר במעבדה.

אפשר לסכם אפוא שלפי המודל הקלאסי, הופעת הכאב הכרוני היא ביטוי של היפראלגזיה כתוצאה משינויים פלסטיים בחוט השדרה ובמוח, הקורים בתגובה לכאב עצמו, וככל הנראה בתיווך פקטורים דלקתיים. יש לציין שהשינויים מתווכי הדלקת ב-CNS מתרחשים במנותק ממה שקורה ברקמה הפגועה, כלומר, המודל שלפיו הכאב המתמשך קשור ישירות לתגובה הדלקתית לנזק לרקמה נותן הסבר חלקי בלבד לתצפיות המוכרות לנו. על כל פנים, המאפיין המרכזי של בעיות שלד כרוניות הוא הופעת חווית כאב בתגובה לגירוי "תמים".

הגדרת הכאב הכרוני

כאב כרוני מוגדר ככאב שנמשך זמן משמעותי לאחר הזמן שבו היה הנזק לרקמה צריך להחלים, ובדרך כלל מעל 3 חודשים. לפי המודל הקלאסי, הכאב הכרוני הוא המשך ישיר של ההיפר אלגזיה שמופיעה בעקבות נזק לרקמה. קל להאמין שמי שסובל מכאב כרוני הוא מי שנזק לרקמה עורר אצלו שינויים ארוכי טווח במערכת העצבים שמתבטאים בסנסטיזציה. קל עוד יותר לקבל את הסברה שבתסמונות כאב כרוני יש תהליך רקמתי פעיל שאחראי על הסנסנטיזציה. אולם סברה זו נתקלת בקשיים גדולים נוכח תסמונות הכאב המוכרות לנו כמו נוירופתיה, פיברומיאלגיה, ארתריטיס ראומטואידית (RA) וא"א. לתסמונות אלה משותפים כמה מרכיבים ביולוגיים (Harvey 2009, Russell 1994), ויש בהן ביטוי של שינויים פלסטיים בחוט השדרה ובמוח. בשונה מכאב שלאחר ניתוח, הכאב בתסמונות הללו אינו המשך ברור ורציף של אירוע חד: בחלק גדול ממקרי הנוירופתיה ובפיברומיאלגיה אין כלל נזק לרקמה; בא"א הכאב מופיע, בדרך כלל, חודשים ושנים לאחר הופעת נזק שניתן לזיהוי; וב-RA – חודשים או שנים לפניו.

את תסמונות הכאב הכרוני הללו מאפיין מופע בלתי-אחיד, הכולל קשת רחבה של אפשרויות התפתחות לאורך זמן, וכן הבדלים בין מקרה למקרה באופי ובטופוגרפיה של הכאב. לעתים לא-רחוקות, שינויים קיצוניים במהלך ובאופי הכאב מתרחשים אצל אותו אדם מזמן לזמן. ככל שהדבר נוגע לתהליך פעיל ב – RA  הדלקת שנוכחת בכל מהלך ההתקף יכולה להסביר את העליה ברגישות לכאב (בנוכחות דלקת יש ירידה ב – PH שגורמת לחוסר יציבות בממברנות של הנוסיספטורים. בנוירופתיה ניתן ליחס את האות הנוסיספטי לשטף יונים שחודר לאקסון דרך פגמים בממברנה. בפיברומיאלגיה אין כל תהליך רקמתי שניתן ליחס לו את הכאב ובא"א לא נמצא תהליך שיכול להסביר את כל מקרי הכאב.

הכאב בא"א של הברך

בחיפוש אחר מקור הכאב יש להפריד בין הגירוי

שאחראי ליצירת האות הנוסיספטי לבין התהליך שהביא ליצירת הסנסיטיזציה.

הגירוי: בא"א של הברך האותות הנוסיספטים נוצרים, ככל הנראה, על ידי קצות עצב רגישים ללחץ ותנועה בעצם התת-סחוסית, בקפסולה, ברצועות, בשרירים וככל הנראה גם בעור. העובדה שהכאב מתעורר כמעט תמיד בתגובה ללחץ או לתנועה, גורמת לתחושה אינטואיטיבית חזקה שהפעלת הברך גורמת לתהליך בעל פוטנציאל לגרימת נזק לרקמה. ההשפעה של תחושה זו על האדפטציה ההתנהגותית מהווה יסוד חשוב בהתהוות ההפרעה התפקודית. לכן יש חשיבות להבנה – הן אצל הצוות המטפל הן אצל המטופל – שחוויית הכאב ברגע נתון היא תרגום "לא נכון" של תחושה שמעורר "גירוי תמים". במילים אחרות ניתן לומר, שבא"א של הברך כאב אינו איתות על נזק בהתהוות.

התהליך: בדף ההסבר על א"א של הברך באתר האינטרנט של האיגוד האורטופדי הישראלי (אתר האיגוד האורטופדי הישראלי) מוסבר מקור הכאב כך: "סחוס בריא מאפשר לעצמות להחליק זו מעל זו, והוא גם משמש כבולם זעזועים בפעילות גופנית מאומצת. כאשר קיימת מחלת האוסטאוארטריטיס, פני הסחוסים מתחספסים ונשחקים. הדבר מאפשר לקצות העצמות הנמצאים תחת הקופסית להתחכך זו בזו, תוך גרימת כאבים, נפיחות ואובדן תנועה במפרק". דומה כי הגישה שמקור הכאב הוא בסחוס "השחוק" רווחת בקרב מטפלים ומטופלים רבים. אלא שתפיסה זו אינה מתיישבת עם התצפיות היומיומיות. ביטוי קליני חמור של ארתריטיס מופיע לעיתים לא רחוקות בנוכחות שינויים ניוונים קלים ולהפך. לעיתים קרובות יש הבדל גדול בכאב בשתי ברכיים שיש בהן ארתריטיס סימטרית. לצד השינויים בין אדם לאדם גם השינויים לאורך הזמן לא מתיישבים עם התפישה שהכאב נובע מהעדר סחוס. כך לעיתים לא רחוקות אנו נתקלים במטופלים שהכאב פוחת אצלם באופן ספונטני ולפעמים אף נעלם.

בסקר אוכלוסייה של גברים עובדים מצאו Kellgren ועמיתים (1952 Kellgren) שבלמעלה משלושת רבעי מכלל הנבדקים שהיו להם סימנים רנטגניים של פגיעה בסחוס לא היה כלל כאב. העדר תלונות נמצא אצל 30% מן הנבדקים שהייתה להם ארתריטיס קשה בצילום. Lawrence ועמיתים (Lawrence 1966) מצאו בסקר אוכלוסייה של-55% מהנבדקים שזוהתה אצלם א"א בצילום לא היו תסמינים. בנבדקים בני 55 ומעלה לא היו תסמינים ל – 65% מאלו שהדגימו ארתיטיס משמעותית בצילום.  תוצאות דומות נמצאו ברוב המחקרים בנושא. כיום מקובל שמופע רנטגני של ארתריטיס הוא גורם סיכון לכאב, אבל לחומרת הניוון יש קשר חלש מאוד לעוצמת הביטוי הקליני (Dieppe 2004).

לסיכום ההתחושה הרווחת שנוכחות הפגמים לסחוס גורמת לכאב היא ללא ספק מוטעית. כפי שיפורט בהמשך להבנה יש חשיבות רבה ביכולת לאמץ דפוסי אדפטציה חיוביים.

שני תהליכים הקשורים בא"א של הברך זוכים לאחרונה לתשומת לב רבה: בצקת בעצם התת-סחוסית, שמודגמת ב-MRI כ-bone marrow lesion (BML), וסינוביטיס. אמנם נמצא מתאם בין כאב ובין BML בברך (Felson 2007), אבל אצל קרוב לשליש מהנבדקים שסבלו מא"א של הברך וכאב לא היו נגעים כלל, ובקרוב לשליש מאלו שהיו להם נגעים לא היה כאב. התאמה חלקית דומה נמצאה במחקר על סינוביטיס ונוזל (Hill). חלקיות המתאם במחקרים מצביעה על כך שתהליכים אלו אינם גורם מחולל בלעדי לכאב, ואולי אף מהווים יחד עם הכאב תוצאה של תהליך אחר לחלוטין.

מודלים של א"א של הברך בחיות:

לעומת המחקר הרב בחיות על התפתחות שינויים ניווניים בסחוס, המחקר על התפתחות הכאב במחלה זו מצומצם. מודלים של א"א בחולדות ועכברים מושגים באופן כירורגי או כימי. פגיעה כירורגית ברצועות ובמניסקוס בברך של מכרסמים משרה א"א בתוך כ-8 שבועות. הזרקת monosodium iodoacetate (MIA) גורמת להופעת שינויים בסחוס כבר בתוך 24 שעות, ולמעורבות עצם תת-סחוסית בתוך שבוע (Bove 2003).  Malfait ועמיתים הראו כי בעוד שבעכברים רגילים שהושרתה בהם ארתריטיס בשיטה ניתוחית הופיעו ניוון סחוס וכאב,  בעכברים מסוג ADAMTS-5 null לא גרם הנזק הניתוחי להופעת שינויים ניווניים ולא נצפה אצלם כאב(Malfait 2010). החסינות של עכברים אלו, שבהם חסר האנזים aggrecanase-2, לניוון הסחוס בתגובה לפגיעה מכנית, מצביעה על קיום קשר בין התהליכים המכניים, הביוכימיים והכאב. פגיעה כימית בסחוס הברך בעכברים גרמה ליצירת כאב בפאזה מוקדמת דלקתית ובפאזה מאוחרת שאינה דלקתית (Harvey 2009). הפאזה הדלקתית החלה מיד לאחר השראה כימית של א"א, הגיעה לשיא לאחר 4 ימים וחלפה כעבור שבועיים. הפאזה השנייה הופיעה לאחר 14 יום. תצפית זו מתאימה לממצא קודם של הגבלת ההשפעה של נוגדי דלקת לשלושת הימים הראשונים בלבד במודל זהה(Fernihough 2004). שיפור בכאב במודל כירורגי של א"א של הברך בעכברים לאחר טיפול בגבפנטין מצביע על מעורבות אפשרית של אלמנטים נוירופתיים במנגנון הכאב (Bove 2006).

הצעה למודל היווצרות הכאב הכרוני בא"א של הברך:

קשה להטיל ספק בתפקיד שיש לתהליכים רקמתיים בהתפתחות הכאב בא"א של הברך. ואולם, השיעור הגבוה של מקרים שאין בהם כאב למרות התרחשות תהליכים הנחשבים מחוללי כאב כמו פירוק סחוס, דלקת ובצקת בעצם התת-סחוסית יוצר בעיה בקביעת קשרי הגומלין בין תהליכים אלו לבין כאב. תאורטית, אפשר ליישב את חולשת המתאם על ידי ראיית תהליכים אלו כמצבים חולפים שיכולים לגרום לשינויים פלסטיים ארוכי טווח (סנסטיזציה מרכזית ממושכת). על בסיס אפשרות זו ניתן להציע מודל להתפתחות הכאב בשלבים הבאים:

שלב ראשון: אירוע מחולל חולף. דוגמות לאירועים כאלו יכולות להיות שינוי קריטי בפרופיל הביוכימי של הנוזל הסינוביאלי שמתרחש כתוצאה ישירה או עקיפה של פירוק הסחוס; אירוע וסקולרי בעצם התת-סחוסית שגורם לנמק מקומי (BML); שברים מיקרוסקופיים בעצם התת-סחוסית; הופעת פגם חדש במניסקוס או הופעת פציעת מאמץ בגיד, רצועה או רטינקולום עקב מתיחות חוזרות ונשנות (שיכולות להתרחש כתוצאה מחוסר יציבות, שינוי בגאומטריה של הברך ושינוי בדגם הצעד). סביר שהאירוע המחולל יגרום להופעת תגובה דלקתית מקומית, לה יכול להיות תפקיד בהתפתחות השלבים הבאים.

שלב שני: התפתחות היפראלגזיה. תהליך זה יכול להיות מושפע מהכאב עצמו ומהתגובה הדלקתית. התהליך יכול להתחיל בפריפריה ולהתבטא בהמשך בחוט השדרה ובמוח.

שלב שלישי: התפתחות שינויים פלסטיים בחוט השדרה ובמוח, וכתוצאה מכך התמדת ההיפראלגזיה לזמן ממושך.

שלב רביעי: החלמה או חזרה למצב קודם על ידי היעלמות או הטבה של השינויים הפלסטיים.

לפי המודל המוצע, האירוע המחולל יכול להיות כל אחד ממספר אירועים אפשריים. כך, באותו אדם יכולים להיות מספר אירועים שונים שיתבטאו במספר אירועי החמרה נפרדים, שלכל אחד מהם אופי ייחודי. אם כך הם פני הדברים, אכן יהיה קשה לזהות תהליך רקמתי בקורלציה מלאה להופעת כאב. בראייה זו, הקורלציה הגבוהה של BML לכאב יכולה להוות עדות לדומיננטיות שלו כאירוע מחולל על פני אירועים אחרים.

השוני בין האירועים יכול להסביר את השוני בין המופעים השונים של מקרי ארתריטיס תחילית. לדוגמה: נמק א-וסקולרי של העצם יכול לגרום כאב עז במנוחה, שברי מאמץ תת-סחוסיים יכולים לגרום כאב לאחר פעילות, קרע של המניסקוס יגרום לכאב חד בתנועה, ועומס ביוכימי בנוזל יגרום לסימנים דלקתיים טהורים. התגובה הדלקתית גם היא אירוע חולף, וכאמור, במקרים רבים של א"א תסמינית אכן ניתן לשלול דלקת מקומית.

המודל מסביר מדוע ארתריטיס רנטגנית יכולה להתקיים שנים רבות ללא תסמינים, ולהפוך בצורה של התקף פתאומי לתסמינית ללא סיבה נראת לעין. כך גם אפשר להסביר הופעת כאב או החמרה בכאב לאחר חבלה. העובדה שהשינויים הפלסטיים הפיכים מסבירה את הנטייה של הכאב לחלוף לעתים קרובות ללא סיבה ברורה. היכולת של אירועים מחוללים לחזור מזמן לזמן עשויה להסביר את המופע ההתקפי של א"א של הברך. כאב שהולך ומחמיר יכול להיות קשור להתרחשות חוזרת ונשנית בתדירות גבוהה של אירועים מחוללים.

ההשפעה הגדולה של החלפה מלאה של הברך יכולה להיות קשורה למניעת האפשרות של התפתחות תהליכים כמו בצקת או שברים בעצם התת-סחוסית שנכרתת או הפסקת התקדמות הנזק של המניסקוס. כישלון של ניתוח כזה יכול להיות קשור לדומיננטיות של תהליכים אחרים או להיווצרות שינויים פלסטיים בלתי-הפיכים.  אכן, היו שהשוו בין כאב ברך שאינו חולף לאחר ניתוח לכאב פנטום, שכיום מיוחס לו מקור מרכזי. ניתן להציע גם סבר חליפי למנגנון בו החלפת ברך מפחיתה כאב. על פי הסבר זה החלפת ברך משפרת את הביומכאניקה של הברך תוך שיפור חלוקת עומסים שמביאה להקטנת הלחץ (קצב התפתחות ועומס שיא) ולהקטנת מתיחת גידים ורצועות (עוצמה ותדירות). הפחתת הלחץ והמתח ברקמות הברך הרלוונטיות נוכח סנסטיזציה עשויה להיות מה שמפחית את הכאב. למעשה, מנוקדת מבט זו קל להסביר גם את התועלת שבטיפולים ביומכניים שאינם ניתוחיים. לבסוף יש שמציעים  שבהחלפת ברך יחד עם העצם התת סחוסית נכרתים הקולטנים העצביים שאחראים לכאב מה שגורם לאנלגזיה תמידית (Davor). לפי תאוריה זו כשלון הניתוח נגרם במקרים בהם העצבים שאחראים לכאב לא נמצאים בעצם התת סחוסית.

מודולציה של חוויית הכאב

בתפיסה האינטואיטיבית של רוב האנשים, חומרת הכאב כפי שחשים אותה היא פועל יוצא של עוצמת הגירוי. כיום ברור שתחושה זו רחוקה מאוד מהמציאות. לפעילות המוחית השפעה מכרעת על חומרת חוויית הכאב, מעל ומעבר למה שניתן לשער. כאשר נחשפו נבדקים שונים לגירוי מכאיב זהה (זרם חשמלי) דירוג הכאב שהתקבל לפי סולם ויזואלי אנלוגי (VAS) היה בכל ערך בין 1 ל-10(Nielsen 2005). השליטה המוחלטת של פעילות המוח בחוויית הכאב מודגמת באופן קיצוני אף יותר בתופעת האנסתזיה ההיפנוטית. לפני המצאת ההרדמה הכימית דיווח המנתח הסקוטי James Esdaile על 300 ניתוחים שההרדמה היחידה בהם הייתה היפנוזה ((Esdaile. במצבים של אקסטזה דתית או מדיטציה עמוקה יש שגורמים לעצמם פציעות חמורות בלא שיחושו כאב. חיילים מספרים שבשעת קרב לוו אבדן יד או רגל בתחושה של חבטה עמומה ללא כל כאב.  

חומרת הכאב "כחוויה חושית ורגשית" מתבטאת בארבעה מישורים: עוצמת הכאב (Pain intensity), תחושת אי-הנעימות (pain unpleasantness), תחושת הסבל (emotional distress) והמוגבלות שהוא גורם (pain disability). הגברת חוויית הכאב יכולה לקרות ברמת העברת האות הנוסיספטי בחוט השדרה או על ידי הגברת הפעילות באזורי המוח שמייצגים את הכאב בכל אחד מארבעת המישורים הללו בנפרד או במשולב.

במחקרים קליניים נמצא שהתהליכים העיקריים בקורטקס הגבוה שהאחראים להגברת כאב הם חרדה, אפקט שלילי והתמקדות בכאב, ואילו הסטת תשומת הלב, ציפייה להטבה ואפקט חיובי נמצאו קשורים להפחתת כאב. תופעות פסיכולוגיות והתנהגותיות שנמצא כי הן קשורות להחמרת חלק מן המישורים של חוויית הכאב או כולם הן "קטסטרופיזציה", "הימנעות", "התחלות", תסכול ואגרסיביות כלפי הסביבה, דימוי עצמי נמוך, תחושת אין אונים וחוסר תקווה. יעילות עצמית (self afficacy) היא תופעה פסיכולוגית שכוללת בתוכה תהליכים חיוביים רבים שקשורים להפחתת חומרת הכאב.

עדויות מחקריות למודולציה מוחית של חוויית הכאב  

חרדה: השראת חרדה על ידי ציפייה לגירוי מכאיב מפעילה אזורים במוח שמייצגים כאב (Said Yekta2009). בניסוי מבוקר שבו נגרמה לנבדקים ציפייה לכאב חמור (על ידי הצגת תמונה שהנבדקים הותנו כלפיה כמייצגת גירוי מכאיב), עלה דירוג הכאב שלהם בתגובה לגירוי קבוע (Ploghaus 2001). בחינת השינויים בפעילות המוחית בתהודה מגנטית תפקודית (fMRI) העלתה שהמתווך העיקרי בהחמרת הכאב נמצא באזור ה-hypocampal formation. ממצא זה תומך בתאוריית Grey–McNaughton (Grey and McNaughton 2000), לפיה בזמן גירוי שלילי (אוורסיבי) שקשור לקונפליקט התנהגותי, ה-hypocampal formation גורם לאמפליפיקציה של פעילות אזורי המוח שאחראים על ייצוג הגירוי השלילי. כך בזמן חרדה שקשורה לכאב, אזור זה יכול להגביר את ייצוג הגירוי המכאיב באזורים המתאימים במוח. גם חרדה שאינה מושרה על ידי ציפייה לכאב מחמירה את דירוג החומרה של כאב בעקבות גירוי מבוקר. בניסוי שבו הוצגו לנבדקים תמונות בעלות תוכן נייטרלי ותמונות בעלות תוכן מאיים, גרמו התמונות בעלות התוכן המאיים להחמרת כאב מושרה בנבדקים בריאים (Roy 2009). נמצא כי האינסולה, שאחראית ליצירת הרגשות הסובייקטיביים הנובעים מהכאב, יחד עם חלקים מהפרה-היפוקמפוס שאחראים ליצירת המוטיבציה לפעול כדי להימנע מהתחושה השלילית, מעורבים בהגברת הכאב בתגובה לתמונות הבלתי-נעימות. מחשבות שליליות על הכאב ומחשבה על האפשרות שהוא יחמיר נמצאו קשורות לעלייה ברמות  TNF ו-6IL- בדם (Darall 2010). חרדה הודגמה קלינית כפקטור חשוב בהפיכת כאב מוסקולוסקלטלי חד לכאב כרוני (2009 Ip) (Turk 2002).

אפקט שלילי: מחקרים רבים מצביעים על קשר בין אפקט שלילי לחומרה הקלינית של א"א של הברך (Keefe 2002, Zautra 2001 Sharma 2003,) ובין דיכאון והסיכון להתפתחות כאב כרוני (Burton 1995). ככל הנראה, המנגנון המתווך הוא הפעלה דומיננטית של האינסולה, שבה נקבע הייצוג המוחי של החוויה הרגשית של הכאב (Roy 2009). טבעי להציע ששכיחות היתר של דיכאון בקרב הסובלים מא"א של הברך היא עדות להשפעה של הכאב על המצב הנפשי, ולא להפך. שאלה זו נבדקה בניסויים מעבדתיים (Meagher 2001, Zelman 1991) וקליניים (Connelly 2007), ובהם נמצא שהתרנגולת קדמה לביצה, או שהאפקט משפיע על עוצמת הכאב. טיפול קבוצתי לשיפור האפקט (Villanueva1999) וטיפול תרופתי להפחתת דיכאון (Lin 2003) נמצאו יעילים בשיפור מדדי כאב בא"א של הברך. מעניין לציין הפעלת כאב על ידי הנעת מפרק ארתריטי מביאה לפעילות האזורים הקשורים לאפקט יותר מאשר כאב חד(Parks 2011).

התמקדות בכאב: התמקדות בכאב הושגה במחקר על כאב לאחר עקירת שן בינה על ידי בקשה המטופלים לדרג אתרמת הכאב בתדירות גבוהה (Levine 1982). במחקר זה נמצאה עלייה ברמת הכאב עם העלייה בתדירות הדירוג שלו.

הימנעות: מבין התופעות הקגניטיביות -התנהגותיות, להימנעותיות מפעילות (activity avoidance) גופנית ופעילות בכלל יש תפקיד מרכזי בתיווך בין הכאב לבין המוגבלות. לנטייה הטבעית להימנע מפעילות מכאיבה יש תפקיד מכריע בירידה באיכות החיים של הסובלים מא"א של הברך. לעתים אין מדובר בוויתור על פעולה בודדת ומשנית, אלא בנסיגה בפעילות תעסוקתית, משפחתית, חברתית ורוחנית ובפעילות הפנאי. היסוד הנחקר ביותר של ההימנעות הוא הפחד מתנועה או הקינזיופוביה. נמצא שפחד מפני כאב שהתנועה עלולה לגרום או מנזק אפשרי, משפיע על המוגבלות יותר מן הכאב עצמו(Combrez 99). נמצא גם שהפחד מתנועה הוא פקטור מרכזי ביצירת המוגבלות הגופנית בחולי ארתריטיס (Dunlop 2005), וגורם חשוב בהפיכת כאב שלד חד לכאב כרוני. מקובל להסביר את ההשפעה שלילית של קינזיופוביה על ארתריטיס לפי מודל הכאב-הימנעות (Dekker 1993). לפי מודל זה, הכאב גורם להימנעות מפעילות, ההימנעות גורמת לחולשת שרירים, שמצידה גורמת לחוסר יציבות ששוב מחמירה את הכאב. Steultjens ועמיתים בחנו קשרי הגומלין בין כאב, הימנעות וחולשת שרירים ומצאו שלחולשה היה תפקיד חלקי בלבד כמתווך בהחמרת המוגבלות הגופנית (Steultjens 2002). כהסבר חלופי להחמרה הציעו המחברים ירידה בתחושת היעילות העצמית.

הימנעות כתוצאה מפחד מפני נזק צריכה להיות אחד הנושאים הראשונים לטיפול בא"א של הברך. לפיכך מידע נכון לגבי אופי המחלה הוא כלי טיפולי ראשון במעלה. הימנעות כתוצאה מכאב ממשי קשה יותר לטיפול, אך צריכה גם היא להיות יעד מרכזי בטיפול. Keefe ועמיתים הציעו תכנית להתמודדות עם כאב ומגבלה שכוללת אסטרטגיות לזיהוי תהליכים מלאדפטיביים – שהימנעותיות היא מהחשובים שבהם (Keefe 1990). גישות לטיפול בהימנעות כוללות חינוך (הכרת השפעה המיטיבה של פעילות גופנית ואחרת על המחלה), רקונסטרוקציה קוגניטיבית (ראיית המצב כנסבל ואימוץ נכונות לחיות חיים מלאים ומספקים למרות המוגבלות), קיצוב (ביצוע סך זהה של פעילות במשך פרק זמן ארוך יותר עם הפוגות לפי הצורך), זיהוי המגבלה (מדידה עצמית מבוקרת של דרגת הפעילות שניתן לבצע ללא כאב משמעותי) וקביעת מטרות (זיהוי מטרת הפעולה וביצוע התאמות בפעילות להשגתה במזער הכאב האפשרי).

קטסטרופיזציה: מונח זה מתייחס לתגובה קוגניטיבית ורגשית שלילית, הכוללת חוסר קבלה של מצב, התמקדות בחומרתו וחוסר אמון בסיכוי שלו להשתפר. קטסטרופיזציה היא ביטוי קיצוני לשילוב תהליכים שיש בהם ציפייה לכאב, התמקדות בכאב ותגובה רגשית שלילית. יש כיום מדדים שונים לכימות שלה גם כנטייה פוטנציאלית בנבדקים בריאים. בנבדקים אלו נמצא כי נטייה לקטסטרופיזציה העלתה את הרגישות לכאב מבוקר (Schochat). נמצא שקטסטרופיזציה קשורה גם להתפתחות והחמרה של כאב כרוני (Picavet 2002).Edwards  ועמיתים (Edwards 2008) מצאו שבנבדקים בריאים שהוסב להם כאב באופן ניסויי, רמות קטסטרופיזציה גבוהות יותר היו קשורות לעלייה גדולה יותר ברמת 6IL- בדם, ללא תלות בעוצמת הכאב. קטסטרופיזציה כיעד טיפולי נדונה בהרחבה על ידי Somers ועמיתים (Somers 2009).

הסטת תשומת לב: הסטת תשומת הלב מכאב מוכרת כטכניקה להפחתת כאב. לתשומת הלב לכאב יש השפעה מוכחת על הפחתת עוצמת הכאב (Levine 1982, Miron 1989). נמצא שהסטת תשומת הלב מכאב מגבירה את פעילות אזור ה-Para aquaductal grey (PAG) שבגזע המוח, שממנו יורדים מסלולים מעכבי כאב לחוט השדרה (Villemure 2002). אזור זה אחראי על עיכוב כאב במצבי דחק (fight or flight) ועל הפחתת כאב באמצעות אופיואידים. הסטת תשומת הלב כאמצעי טיפולי נמצאת בשימוש נרחב, בין היתר בדרך של לימוד טכניקות של תרגילי הרפיה, דמיון מודרך, מדיטציה והיפנוזה.

ציפייה להטבה: הדוגמה הבולטת ביותר להשפעה החיובית של ציפייה להטבה היא אפקט הפלסבו. אפקט הפלסבו נחשב לדוגמה הבולטת ביותר למודולציה מרכזית של הכאב בהקשר הקליני. הדרך שבה פועל אפקט הפלסבו קשורה להפעלת מעגל ה-reward, שפעולתו קשורה להפרשת דופמין ואנדורפינים בתגובה לתהליך התייצבות (הומאוסטזיס) נפשי. מחקרים ב-PET scan הדגימו הגברת הפעילות בחלק הרוסטרלי של הקורטקס הסינגולרי הקדמי  (rACC) בזמן ציפייה להטבה. במחקרים ב-fMRI נמצא שפעילות זו קשורה לפעילות ה-PAG, שמפעיל דרך מסלולים אופיואידונרגיים דיכוי נוסיספטי בקרן האחורית של חוט השדרה (Eippert 2009). כך, בשונה מהתפיסה האינטואיטיבית, שלפיה טיפול בפלסבו גורם לאשליה של הטבה, נמצא שההשפעה של ציפייה להטבה אינה שונה באופן עקרוני מהזרקה אפידורלית של אופיואידים.

השפעת הפלסבו היא גם התופעה הקוגניטיבית הנחקרת ביותר בהקשר של כאב, בראש ובראשונה משום שבדיקתה היא חלק אינטגרלי מניסויים קליניים להוכחת יעלות טיפולים באשר הם. כך, נמצא במחקר גדול לבדיקת יעילות גלוקוזאמין בא"א של הברך כי לטבליות הפלסבו יכולת להפחית  20% ומעלה מן הכאב אצל כ-60% מהנבדקים (2010Sawitzke ). ניתוח ארתרוסקופי מדומה (sham procedure) לנבדקים עם א"א של הברך הביא לשיפור של 29% במדדים הקלינים בתוך שבועיים (Moseley 2002). שיפור משמעותי נשמר למשך שתי שנות המעקב, ולא ירד מתחת לשיעור של 20%.  למעשה, יש לתת את הדעת על חשיבות אפקט הפלסבו בטיפולים שנמצאו בעלי יעילות גדולה יותר מטיפול מדומה. כך, לדוגמה, זריקות חומצה היאלורונית במחקר מסוים (Chevalier 2010) הראו שיפור מרשים של 80% בכאב למשך שנה מהזריקה. זריקות פלסבו באותו מחקר הראו שיפור ממוצע של 50%. כלומר הטיפול הוסיף 30% בלבד על השיפור שהושג גם ללא טיפול ביולוגי.

פלסבו מעורר צפיית שווא לשינוי ביולוגי שמצידה גורמת להתגשמות הציפיה במנגנון הנ"ל. ניתן מאידך, להשתמש באותו מנגנון עצמו כדי להשיג הפחתת כאב על ידי פיתוח ציפיות מבוססות. כך, ציפייה להיעלמות מוחלטת של הכאב לאחר החלפת ברך או ירך וציפייה למהלך ללא סיבוכים נמצאו במחקר פרוספקטיבי קשורים לתוצאות טובות יותר של הניתוח (Mahomed 2002).

להשפעות אלה יש השלכה טיפולית משמעותית. ניתן להשתמש בדרך הפעולה של מנגנון הפלסבו, על ידי שכנוע המטופל שיש לו סיכויים טובים לחיים מהנים ומלאים למרות הארתריטיס, ובכך להביא להפחתה אמתית ומשמעותית בכאב. באופן דומה, הדגשת השפעות חיוביות של טיפולים שונים וניסיון להמעיט בהצהרות פסימיות שלא לצורך ("אם לא תרדי במשקל, בתוך שנתיים תזדקקי לכיסא גלגלים", או "מה את רוצה? בגילך תגידי תודה שאת בכלל הולכת") צריכות להביא להקלה בכאב לפחות בחלק מהמקרים.

תחושת יעילות עצמית (self efficacy): מושג זה מתייחס לתחושה של המטופל שהוא יכול להשפיע באופן חיובי על מצבו (Bandura 1977). קשר בין תחושת יעילות גבוהה והסתמנות קלה יותר של א"א של הברך הודגם במחקרי רוחב (Rejeski 1996) ואורך (Rejeski 2001). לתחושת היעילות העצמית נמצא תפקיד מרכזי בהגנה מפני החמרת א"א של הברך לאורך שנים (Wright 2008, Sharma 2003). לפיכך מהווה מרכיב נפשי זה בסיס תאורטי מרכזי בשיטת הטיפול העצמי, המבוססת על סדנות להקניית טכניקות לשיפור היעילות העצמית (Lorig 1987). טיפול עצמי מוזכר כאחת משלוש ההמלצות הראשונות ברוב הקווים המנחים של הארגונים המובילים שעסקו בנושא א"א של הברל (Zhang 2008, Jordan 2003, Eular 2003, ACR 2000, AAOS 2008).

יעילות ההתערבויות להקניית גישת הטיפול העצמי בהפחתת כאב, בשיפור תפקוד ובמדדי חולי אחרים הודגמה בסקירות שיטתיות (Foster 2007). Emery ועמיתים מצאו שטיפול קצר לשיפור היעילות העצמית מביא בבדיקה מעבדתית להפחתת הרגישות לכאב בנבדקים עם א"א של הברך (Emery 2006).  ל-dorsal anterior cingulate (dACC) ול-bilateral anterolateral prefrontal (alPFC) cortices מיוחס תפקיד של תיווך בין היעילות העצמית לירידה בכאב(Wiech 2009).

אספקטים קוגניטיביים, אמוציונליים והתנהגותיים של טיפולים ביומדיקליים

פעילות גופנית: בסקירות ספרות נרחבות נמצא כי פעילות ספורטיבית, כולל פעילות אירובית וחיזוק שרירים, לא רק שאינה מזיקה, אלא אף יעילה בשיפור מדדי כאב ומדדים נפשיים (Fransen 2008). עוצמת ההשפעה שלה נמצאה גדולה בהרבה משל נוגדי דלקת לא-סטרואידליים (0.52 לעומת 0.35). ((Kiviranta 1988, Otterness 1998,  ומחקרים בבני אדם הראו שיש לפעילות גופנית השפעה מגנה מפני התפתחות א"א (Mikesky 2006, Racunica 2007, Roos 2005). כפי שהוזכר קודם, יש קושי לתלות את השיפור הקליני בשינויים פיזיולוגיים בלבד, וההשפעה החשובה של שיפור היעילות העצמית ניתנת למדידה באופן מובהק (Rejeski 1998).

קל לראות את ההשפעה המטיביה שיכולה להיות לפעילות גופנית על ביטול תהליכים מלאדפטיבים (פחד מתנועה, המתקדות בכאב, רגשות שלילים וקטסטרופיזציה) ועל היכולת לאמץ תהלכים אדפטיבים. הפוטנציאל של הליכה ללא כאב להפגת קינזיופוביה גדול הרבה יותר מהפוטנציאל של הסברים, מפורטים ככל שיהיו, על מהות המחלה. בפעילות הגופנית המטופל יכול גם להתאמן באסטרטגיות סיוע, כגון שימוש מושכל במפחיתי כאב, שימוש בעזרים לביצוע פעולות, קיצוב, קביעת מטרות, התאמת פעילות וזיהוי יכולות. טבעי לצפות שאצל אדם שסובל ממוגבלות גופנית, תהליכים חיוביים אלו, שיופיעו יחד עם העיסוק בפעילות ספורטיבית, ייושמו באופן אוטומטי בתחומי החיים האחרים הקשורים לפעילות. אדם שמבצע פעילות גופנית סדירה משתתף למעשה בסדנה מתמשכת לטיפול עצמי בה הוא עצמו המדריך. יתרון בולט של פעילות גופנית טיפולית על התערבויות אחרות הוא שברוב הקבוצות החברתיות-תרבותיות מוסכם שמדובר בפעילות חיובית מאוד, שיש לשאוף לעסוק בה ללא קשר לבעיית הברכיים. המחקרים הרבים על שיטת טיפול זו מראים שיעור היענות והתמדה גבוה, שנע בדרך כלל בין 60% ל-80%. כך, נראה אפוא שאם מוסר החשש מפני נזק, קל לשכנע את המטופלים לעסוק בפעילות גופנית. כשיטת טיפול עם פוטנציאל גבוה להיענות והתמדה ועם אפקט תאורטי מרחיק לכת על אספקטים שונים של החולי, לפעילות גופנית טיפולית צריך להיות תפקיד מרכזי בטיפול בא"א של הברך. מקובל כיום לומר שאין להציע פעילות גופנית, כהמלצה בעלמא, אלא יש לתת אותה כמרשם רפואי. ההדרכה על סוג הפעילות, העוצמה והתדירות שלה צריכה להיות מקיפה. יש לתת מידע על שימוש מושכל במפחיתי כאב לפני הפעילות, שימוש בעזרים, קיצוב, ביצוע התאמות וכו'. אסטרטגיות להגברת ההיענות צריכות להינקט הן על ידי המטופל הן על ידי הצוות המטפל ((MOVE, שצריך להיות מעורב כולו במעקב אחר ביצוע הפעילות הגופנית הטיפולית.

ירידה במשקל: בעוד שלעודף משקל תפקיד חשוב בהופעה ובהחמרה של א"א תסמינית בברך, לירידה במשקל בפני עצמה השפעה צנועה מאוד – אם היא בכלל קיימת – על כאב ומוגבלות(NICE). ואולם, כשדיאטה מוצלחת נעשית בשילוב עם תכנית פעילות גופנית, נצפה שיפור משמעותי ביחס לקבוצת הביקורת בכאב ובתפקוד, שינוי שאינו מושג על ידי טיפול בפעילות בלבד (Messier 2004). במחקר על דיאטה, פעילות גופנית ושילוב שלהן נמצאה כי היעילות העצמית היא פקטור מתווך עצמאי בין הטיפול לשיפר בתיפקוד (Focht 2005). מתוך ראייה זו צריך להיזהר מאמירות מאיימות ולא-מבוססות על הפחתת משקל כתנאי להחלמה ועל עודף משקל כמחייב החמרה. אמירות אלו עלולות להגביר את החרדה ולהפחית את תחושת היעילות העצמית. את הירידה במשקל נראה שיש להצמיד למרכיב טיפולי אחר, כמו פעילות גופנית או סדנת טיפול עצמי ולא להעמידו בפני עצמו.

פיזיותרפיה: ההמלצה להפנות את הסובלים מא"א לטיפול פיזיותרפי היא כמעט אוניברסלית בקווים המנחים המקובלים. ברוב המקרים שטיפול זה מומלץ, הדגש הוא על הדרכת המטופל לביצוע פעילות גופנית. יש שממליצים להפנות לטיפול כזה כדי לקבל הנחיות לגבי שימוש באביזרים אורטופדיים, ולהתאמת הפעילות היומיומית למחלה תוך שיפור התפקוד (Zhang). מכל מקום טיפול שמובסס על מרכיבים פאסיבים כמו מניפולציות ועל שיטות פיזיקליות כמו תרמותרפיה, אלקטרותרפיה ואולטרסאונד נחשב כיום כחוטא למטרה.  Hurley ועמיתים פיתחו תכנית שמשלבת את הטיפול הפיזיותרפי בסדנת טיפול עצמי (Hurley 2007). נראה שמוסכם כיום כי שילוב אלמנטים של טיפול עצמי והדגשת התפקיד של הפיזיותרפיסט כמדריך לפעילות גופנית על חשבון טיפולים פסיביים יכולה להפוך את ההפניה לפיזיותרפיסט לכלי מרכזי בטיפול המקיף.

מקל הליכה: מחקרים ביומכניים מצאו הפחתה בעומס על הברך עד שיעור של 25% בזמן שימוש במקלות הליכה. לא ניתן לבצע מחקר מבוקר על יעילות המקל בהפחתת כאב, אך נמצא שהשימוש במקל קשור דווקא לירידה במהירות ההליכה ולא להאצה שלה. כיצד ממצא זה מתיישב עם הניסיון האמפירי החיובי של השימוש במקל? הסבר אפשרי קשור לקיצוב מאמץ (pacing) ולקבלת המוגבלות. ההשפעה החיובית של השימוש במקל הליכה יכולה להיות קשורה לאותה האטה, שמהווה קיצוב המאמץ. פגיעה ביכולת ללכת מהר עשויה לגרום לסבל סובייקטיבי וחוסר נכונות לקבל את המגבלה, תוך אימוץ הברך והחמרת הכאב. המקל יכול אולי לעזור למשתמש בו לקבל את ההפחתה במהירות ההליכה שלו עם פגיעה פחותה יותר בדימוי העצמי. בנוסף, ניתן לשער שתחושת היציבות והביטחון שהמקל מקנה מפחיתים את החרדה ומשפרים את תחושת היעילות העצמית, ובכך מפחיתים את הכאב. כמובן, אין לדחות לחלוטין את ההסבר הביומדיקלי, שבנוכחות היפראלגזיה, הפחתת המשקל עשויה להקטין את עוצמת האותות מהברך המתורגמים לכאב.

מחוך פשוט / ברכייה אלסטית: יעילותו של אביזר עזר פשוט זה לא ניתנת להשוואה עם פלסבו. הסברים שונים ניתנו לשיפור בכאב ובתפקוד שהוא מקנה. אחד המושכים שבהם הוא שהפעלת לחץ חיצונית אחידה על העור סביב הברך משפרת את חדות התחושה הפרופריוצפטיבית, ובכך משפרת את הביומכניקה של הברך. כאמור, תיאור השפעת הביומכניקה של הברך על הכאב מבוסס כיום על השערות יותר מאשר על עובדות, וניתן באותה מידה לשער שעלייה בקלט הפרופריוצפטיבי משפרת את תחושת הביטחון של המטופל (מה שמתואר לעתים קרובות באופן מילולי) ומפחיתה את החרדה.

תרופות פוטנטיות להפחתת כאב: בעשור האחרון מודגשת החשיבות של מאמץ גדול להפחית כאב שקשור לניתוחים, בין היתר במגמה להפחית את הסיכון להתפתחות כאב כרוני . אין כיום מידע שמצביע על כך שמאמץ דומה להפחתת הכאב בהחמרה חדה של ארתריטיס קשור להפחתת הסיכון להתפתחות החמרה מתמשכת בכאב. מכיוון שתרופות אינן חסרות תופעות לוואי, קשה לבסס מדיניות כזו בא"א של הברך. מצד שני, נראה שכאב עז שגורם למצוקה נפשית משמעותית יכול לגרום לתופעות תפיסתיות-רגשיות מלאדפטיביות, ובעיקר קטסטרופיזציה. במקרים כאלה, אם נראה שהרגעה ועידוד אינם מספקים, אין להימנע מטיפול אגרסיבי להפחתת כאב לטווח קצר (כגון הזרקת סטרואידים) כחלק מהטיפול הנפשי.

ההתייחסות להשפעה של אלמנטים שאינם ביומדיקליים על הכאב בקרב רופאים ומטופלים:

לאור המחקר הרב, ובמיוחד בהינתן חוסר הבהירות הגדול לגבי הגורם הביוכימי או הביומכני שמחולל את הכאב, מעניין לבחון מדוע ההתייחסות למודולציה המוחית של הכאב בא"א של הברך כה מועטה בדיון על הטיפול במחלה זו. אפשר להציע שהתשובה היא בדעה הקדומה הכמעט-אוניברסלית על תהליכים פסיכולוגיים ("דוקטור, אתה חושב שאני משוגע? הבעיה שלי היא בברך ולא בראש!"). לעתים קרובות מאוד הכאב מחולק בטעות ל"אמיתי" ול"פסיכולוגי" או "דמיוני". שיוך כאב לסוג השני כרוך באופן בלתי-נמנע בעמדה שיפוטית שלילית. בכלל, המושג פסיכולוגיה  מוחלף לעיתים קרובות באופן אינטואיטיבי במושג פסיכופתלוגי. פתולוגיה נפשית בשונה ממצבי חולי אחרים נתפשת בקבוצות חברתיות ותרבותיות שונות כקשורה לפגם כמעט מוסרי. כך התקף פסיכוטי מוכנה "התמוטטות עצבים" שם מרמז על חולשה. שמות עממים של מצבים נפשיים פתולוגים נמצאים בשימוש נפוץ כשמות גנאי בשפות רבות (משוגע, חולה רוח, מטורף, קוקו וכו'). כאשר פנייה לפסיכולוג או לפסיכיאטר נעשית רק כשיש הפרעה תפקודית על רקע בעיה נפשית, ברור מדוע הן המטפל הן המטופל יעדיפו להימנע מהתייחסות לאספקטים אלו בטיפול בבעיית ברך.

בעקבות המודל הביופסיכוסוציאלי של Engel (Engel 1975), יש שמדגישים את ההתייחסות למצבו הרגשי והסוציאלי של המטופל בקונטקסט שמחוץ למעגל הישיר של המחלה הנדונה. הדוגמה הטבעית ביותר לכך היא ההמלצה לאבחן דיכאון ולטפל בו בקרב אוכלוסיית הסובלים מא"א של  הברך. מבין הקווים המנחים הקיימים כיום, רק אחד ממליץ על התייחסות באנמנזה הרפואית לאספקטים פסיכוסוציאליים במצבו של המטופל (NICE). וגם התייחסות בודדת זו היא לאספקטים פסיכולוגיים כלליים, ללא בחינת האספקטים שקשורים למחלה כמו פחד מהחמרה, הימנעות או יעילות עצמית נמוכה. בכל הפרוטוקולים יש התייחסות ישירה או עקיפה לחינוך מטופלים ו/או להשתתפות בסדנת טיפול עצמי. המלצה לכלול בטיפול הרגיל אלמנטים שיכולים לטפל בבעיות פסיכולוגיות-התנהגותיות שקשורות למחלה אינה מופיעה בקווים מנחים אלו.

אסטרטגיה טיפולית:

ייתכן שבעתיד יימצאו טיפולים ביומדיקליים שיוכלו להביא להיעלמות השינויים הפלסטיים בהעברת האות המכאיב או שימנעו את היווצרותו בתסמונות כאב כרוניות. עד אז, נראה שהמשקל של אספקטים קוגניטיביים, רגשיים והתנהגותיים צריך לגדול יחסית למרכיבים הביומדיקליים של הטיפול.

היעילות של הוספת טיפול פסיכולוגי התנהגותי כזרוע טיפול נפרדת לצד הטיפול הביומדיקלי מוטלת בספק (Eccleston 2009). עם זאת, ניתן להוסיף לטיפולים קיימים אלמנטים מסוימים שיכולים להתאים אותם לראייה הרחבה יותר של הכאב והמגבלה. כך ניתן להקפיד על תקשורת חיובית עם המטופלים, שמתבססת על חומר כתוב ומידע מילולי. אפשר להציע טיפולים ביומדיקליים שיש להם השפעה קוגנטיבית-רגשית-התנהגותית. לבסוף, סביר שכשהטיפולים שאינם ביומדיקליים, כמו סדנת טיפול עצמי, ניתנים כחלק מתוכנית טיפולית משולבת, ההשפעה שלהם תהיה גדולה יותר.

האפקטיביות של תכנית טיפולית תלויה ביכולת לשכנע מטפלים ומטופלים לשנות את הגישה למחלה ולטיפול (היענות) וביכולת להשפיע על המטפלים והמטופלים להמשיך להשתמש בכלים הטיפוליים הרצויים לאורך זמן (התמדה). חסמים אפשריים להטמעה שיש להתייחס אליהם הם הקשר האינטואיטיבי החזק בין כאב לנזק, הרתיעה מהתייחסות לאלמנטים מוחיים של המחלה והכמות הגדולה של המידע שיש להתמודד אתה בבחירה בין האפשרויות הטיפוליות.

את בחירת האפשרויות הטיפוליות נראה סביר לבסס על הקווים המנחים שקיימים כיום. ואולם, בחינת הקווים המנחים הללו מראה חוסר אחידות בהתייחסות שלהם לחלק גדול מההמלצות. בין הטיפולים השונים המוצעים קיימים הבדלים גדולים בגודל האפקט (שבחלק גדול מההמלצות קטן או אינו מוכח כלל), בעלות הכלכלית ובקושי היישום. בנוסף, בעוד שההמלצה על טיפול מולטי-מודלי חוזרת במספר קווים מנחים (OARSI), אין הנחיה על הדרך לביצוע ואין הצעה לשילובים מסוימים של שיטות טיפול. באופן דומה, אין גם על פי רוב, התייחסות להתאמת ההמלצות לאופי הביטוי הספציפי של הארתריטיס ולחומרה שלה. לבסוף, כמעט שאין בקווים המנחים התייחסות להיררכיה טיפולית, ואין הצעה להפרדה בין קו ראשון של טיפול לבין טיפול נוסף.

נסכם אם כן, שאסטרטגיה טיפולית בראייה מערכתית צריכה לכלול את המרכיבים האלה:

• הדגשת האספקטים הקוגניטיביים, רגשיים והתנהגותיים, הן בפני עצמם הן כחלק מהמשמעות של הטיפולים הביומדיקליים.
• התגברות על תפיסות מוטעות לגבי הכאב והמגבלה ועל ההתנגדות לעיסוק בנפש בהקשר גופני.
• בחירה של המלצות טיפוליות שיש לגביהן קונצנזוס ושיחס העלות-יעילות שלהם סביר בהקשר של המערכת הספציפית שבה התכנית פועלת.
• הצגה כוללנית של ההמלצות כתכנית קוהרנטית עם סדר היררכי ברור ככל האפשר והתאמה לביטויים שונים של הארתריטיס.

תוכנית טיפול עצמי מבוססת פעילות גופנית טיפולית

מתוך בחינת תוכניות הטיפול העצמי שמוכרות כיום בעולם ושיעילותן הודגמה במחקר (ESCAP – knee pian ו – Arthriris Self Management Program) והבנת הצרכים של המטופל הישראלי פותחה תוכנית טיפול עצמי בא"א של הברך שמבוססת על פעילות גופנית כציר מרכזי.

כאשר למטופל מוצעת תוכנית פעילות גופנית טיפולית עשויים ליפול מספר חסמים שקיימים כנגד הגישה הכוללנית. המטופל שלעיתים קרובות מחפש פתרון פלא ועומד חסר אמון מול שילוב של שיטות טיפול רבות עשוי לאמץ ביתר קלות תוכנית פעילות גופנית. פעילות גופנית מתקשרת בתודעה של רבים שיפור הבריאות.  את הטיפול המולטי מודלי ניתן להציג כדרך לאפשר את הפעילות הגופנית שלה יש את הפוטנציאל להשיג תוצאות לטווח הארוך. לבסוף, הנחיה לאימוץ גישה נכונה כלפי הכאב והקושי בתיפקוד קלה יותר כאשר הדיון הוא בכאב וקשיים שמתעוררים בפעילות הטיפולית.

יחד עם בניית תוכנית הטיפול סביב הפעילות הגופנית מוצעת גישה פשוטה להצגת התפיסה הטיפולית לרופאים ראשוניים ולמטופלים. התפיסה הטיפולית מוצגת כמבוססת על ארבעה יסודות: המרכזי – פעילות גופנית, והמשניים – הפחתת עומס, פעילות פנאי יזומה וטיפול ישיר (ביומדיקלי) בכאב.  ארבעת היסודות נשענים על גישה חיובית ויעילה כלפי המחלה, והיעד העיקרי שלהם הוא שימור ושיפור איכות החיים (ולא הפחתת הכאב לכשעצמה).

הטיפול בא"א של הברך ברפואה הציבורית – הצעה למתווה:

הצוות המטפל: נראה טבעי שמרכז הטיפול בבעיה כה נפוצה, שאופיינית למבוגרים שעלולים לסבול ממצבים רפואיים נוספים, יהיה רופא המשפחה. מכיוון שפיזיותרפיה מומלצת ברוב מקרי ארתריטיס, הגיוני שהמטפלים הפיזיותרפים יהיו המטפלים העיקרים. בהתאם לצורת הפעילות במרפאה הספציפית אפשר לצרף את הצוות הסיעודי כשותפים לטיפול. לפי מתווה זה, אורתופד צריך לשמש כיועץ במקרים בעייתיים מבחינת האבחנה, וכאשר נדרש טיפול ספציפי שאינו בתחום המיומנות של רופא המשפחה, כמו זריקות וטיפולים ניתוחיים. בארץ זמינות ראומטולוגים נמוכה, לכן קשה לבסס את הטיפול על השתתפות פעילה של מומחים בתחום זה.

הכלים הטיפוליים:

מידע יכול להיות כלי מרכזי בטיפול הקוגניטיבי-אמוציונלי-התנהגותי, והוא צריך להיות מכוון לשלוש מטרות: הפגת חששות (ראה טבלה), נטיעת תקווה והקניית כלי התמודדות רפואיים ולא-רפואיים. כלי התמודדות  לא-רפואיים כוללים עזרה בזיהוי עצמי של דפוסים מלאדפטיביים ועידוד לרכישת מנגנונים אדפטיביים להפחתת המצוקה והגברת התפקוד, כולל התאמות באורח החיים ושימוש בקיצוב, העשרה, קבלת המגבלות, הגדרת מטרות, בחינת גבולות יכולת ועוד. הטיפול הרפואי במסגרת המתווה צריך להתבסס בעיקר על המלצות שבקונצנזוס, כפי שיפורט בהמשך.

המידע יכול להיות מוגש כחומר מודפס, בצורה אלקטרונית (בתקליטור או באתר אינטרנט). או כסרט הדרכה. בנוסף לעלון מידע, יש מקום לשיחה אישית או קבוצתית עם המטופלים על ידי אחות. הרופא צריך לראות את עלון המידע כשווה ערך לכל המלצה טיפולית אחרת, ולהתייחס אליו כפי שמתייחסים למרשם לתרופה. רצוי לקבוע מספר מוגבל של נקודות חשובות שיודגשו במפגש הרפואי, במיוחד כשצפוי מראש קושי בהבנה או בקבלה של הדברים. בגלל ריבוי המקרים שבהם המסר מן המפגש הרפואי נותר אצל המטופל זמן קצר בלבד, יש ולהדגיש שוב את הנקודות החשובות במפגשים חוזרים. Grime ו-Ong בחנו דפי מידע בנושא א"א ומצאו עודף של התייחסות גנרית למחלה וחוסר בפרספקטיבה של המטופלים על החולי (Grime 2007). יש אם כן, חשיבות רבה בהדגשת אלמנטים פרסונלים של המחלה וביצירת הזדהות אצל המטופל אילו מיועד עלון המידע.

בנוסף לעלון המידע וההדרכה במסגרת המרפאה הראשונית, יחזרו ויודגשו נקודות חשובות  במהלך הטיפול הפיזיותרפי, ובעיקר אלו הקשורות לפעילות גופנית ולשימוש באביזרי עזר. בהתאם ליכולת המערכת, אפשר להציע תכנית טיפול שניתנים בה שישה מפגשים של טיפול פרטני ושישה מפגשים קבוצתיים לאורך ארבעה חודשים. בטיפול הפרטני נעשה מאמץ להשיג שיפור אובייקטיבי בתפקוד, ואילו הטיפול הקבוצתי יכול להיות מוקדש לתרגול וכן לדיון בקבוצה על דרכי ההתמודדות עם הארתריטיס.  תכנית כזו מופעלת מסוף שנת 2010 באופן ניסיוני במספר מכוני פיזיותרפיה של כללית שירותי בריאות (Milool – לא פורסם). בכל מקרה אין טעם להפנות מטופל לפיזיותרפיה בלי לוודא שהטיפול תואם את העקרונות המקובלים כיום. חוסר תיאום בין הטיפול הכוללני לטיפול בפיזיותפריה יכול לפגוע באפקטיביות של הטיפול.

מעקב: נראה סביר לקבוע מלבד 12 המפגשים בפיזיותרפיה שלושה מפגשים במרפאת המשפחה, שבהם יידונו מילוי ההמלצות והשינוי בכאב ובמגבלה. לשיחה טלפונית על ידי אחות קהילה בפרקי זמן קצובים נמצאה השפעה מועילה במספר מצומצם של מחקרים . הוספת שירות זה מומלצת, אם כי השינויים המערכתיים הנדרשים לעתים כדי ליישמו קשים לביצוע.

סיווג ההמלצות הטיפוליות:  

• ההמלצות האוניברסליות  למטופלים כוללות: אימוץ גישה חיובית, קבלת תפקיד דומיננטי בטיפול, התחלה והתמדה בפעילות גופנית ובפעילות מספקת ו/או מהנה באופן מסודר, והמלצה להפחתת עומס על ידי ירידה במשקל והמנעות מפעילות שקשורה בעמידה ממושכת ונשיאת משאות כבדים.
• סל בסיסי לטיפול בכאב יכלול: שילוב של חימום מקומי לח, גירוי עצבי חשמלי דרך העור (TENS), נוגדי דלקת טופיקליים, תרגילי חיזוק שרירי ברך ואקמול 1 גר'. הטיפול יכול להנתן סמוך לפני פעילות או באופן קבוע. שימוש בעזרים להפחתת עומס כולל תומך ברך אלסטי פשוט, מקל הליכה ונעליים עם בולמי זעזועים כלולים בסל הטיפול הבסיסי.
• טיפול נוסף לכאב יכלול: תרופות נוגדות כאב בעלות עוצמה רבה יותר, כולל נוגדי דלקת בבליעה, תת-נרקוטיקה, נרקוטיקה והזרקות של סטרואידים.

התאמת הטיפול לאופי הביטוי של הארתריטיס: בתוך המגוון הגדול של ביטויים קליניים של א"א של הברך אפשר להתייחס לארבע קבוצות של מקרים: כאב זניח או כאב שחלף (ואז סיבת הפנייה לרופא היא ייעוץ לגבי מניעת החמרה או חזרה); כאב שמופיע בפעילות מסוימת לעתים רחוקות למדיי; כאב שמופיע בפעילויות רבות לאורך היום או שמתמיד בחלק גדול מהיום; וכאב ממושך שאינו משתפר בטיפול.

סיכום:

המאפיין המרכזי של א"א של הברך הוא, ככל הנראה, מצב שבו עירור יתר של המערכת הנוסיספטית, בעיקר במערכת העצבים המרכזית, גורם לחווית כאב בתגובה לגירויים תמימים, שאינם קשורים לנזק רקמתי. נכון להיום יש ידע מוגבל בלבד על אופי הגירוי הראשוני המוביל להיווצרות השינויים הפלסטיים בהעברת האות.  גם הידע הקיים על היכולת של טיפולים שונים להשפיע על התהליך הוא חלקי ביותר. נראה שלשמירה על משקל תקין, רמת פעילות גופנית ותחושת יעילות עצמית גבוהה יש תפקיד חשוב בהגנה מפני החמרה. באופן מסוייג ניתן להקיש מכך, שייתכן שלגורמים אלו יש השפעה מיטיבה על השינויים הפלסטיים בחוט השדרה ובמוח ו/או על התהליך העלום בברך שמעורר אותם. המחקר על היעילות של שיטות הטיפול השונות מוגבל, מנגנון הפעולה שלהן לרוב לא הודגם, ולחלקן הגדול השפעה מוכחת קטנה או לא-קיימת.

בחינת הספרות בנושא זה מחזקת את התחושה שלמרות השאלות הבלתי-פתורות הרבות בנושא, ולמרות הידע הרב על מודלוציה מרכזית של הכאב, עדיין יש לרבים נטייה להתמקד במרכיבים הביומדיקליים של א"א של הברך. בפירסומים שמייחסים למרכיבים קוגניטיביים-רגשיים-התנהגותיים משקל משמעותי יותר, אין על פי רוב הצעה לדרך טיפול שניתנת ליישום  במסגרת מפגש רופא-מטופל.

הטיפול הנכון בא"א דורש בשלב הראשון התגברות על הנטיה המובנת של התרחקות מה"פסיכולוגי" והיצמדות ל"גופני". שינוי במגמות אלו אינו מצריך טיפול שאמור לכלול כלים ייחודיים לפסיכולוג או לפסיכיאטר. בעומס הכבד על הרופא המטפל במסגרת הציבורית אפשר להשתמש בכלים טיפוליים גנריים כמו דפי מידע מפורטים והפניה לפיזיותרפיה המותאמת לצרכים הייחודיים של המטופל.  כמובן, אלו אינם מהווים תחליף להבנה של הרופא את המשמעות הסובייקטיבית של הארתריטיס בהקשר הרחב, וניווט הכיוון הטיפולי למקום המתאים במקרה הספציפי.

טבלאות ותרשימים

טבלה 1: תפיסות מוטעות לגבי א"א של הברך

טבלה 2: דפוסי התמודדות עם מחלה:

ביבליוגרפיה:

Bandura A, Adams NE, Beyer J. Cognitive processes mediating behavioral change. J Pers Soc Psychol. 1977 Mar;35(3):125-39.

Barron JS, Tan EJ, Yu Q, Song M, McGill S, Fried LP. Potential for intensive volunteering to promote the health of older adults in fair health. J Urban Health.  2009 Jul;86(4):641-53

Battersby M, Von Korff M, Schaefer J, Davis C, Ludman E, Greene SM, Parkerton M, Wagner EH. Twelve evidence-based principles for implementing self-management support in primary care. Jt Comm J Qual Patient Saf.  2010 Dec;36(12):561-70

Bove SE, Calcaterra SL, Brooker RM, Huber CM, Guzman RE, Juneau

PL, Schrier DJ, Kilgore KS: Weight bearing as a measure of disease

progression and efficacy of anti-inflammatory compounds

in a model of monosodium iodoacetate-induced

osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2003, 11(11):821-30.

Brown CA. Occupational therapists’ beliefs regarding treatment options for people with chronic pain. British Journal of Occupational Therapy. 2002;65:398–404.

Burton et al; Spin 1995

Clark DO. Physical activity and its correlates among urban primary care patients aged 55 years or older. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1999;54:S41–8.  

Clark DO. Physical activity and its correlates among urban primary care patients aged 55 years or older. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1999;54:S41–8.  

Connelly M, Keefe FJ, Affleck G, et al. Effects of day-to-day affect regulation on the pain experience of patients with rheumatoid arthritis. Pain 2007;131:162–70.

Dekker J, Tola P, Aufdemkampe G, Winckers M. Negative affect, pain and disability in osteoarthritis patients: the mediating role of muscle weakness. Behav Res Ther 1993;31:203–6.

Dunlop DD, Semanik P, Song J, Mancheim M, Shih V, Chang RW. Risk factors for functional decline in older adults with arthritis. Arthritis Rheum 2005; 52(4):1274-1282.

Edwards RR, Kronfli T, Haythornthwaite JA, Smith MT, McGuire L, Page GG. Association of catastrophizing with interleukin-6 responses to acute pain. Pain. 2008 Nov 15;140(1):135-44

Eippert F, Finsterbusch J, Bingel U, Büchel C. Direct evidence for spinal cord involvement in placebo analgesia. Science. 2009 Oct 16;326(5951):404

Emery CF, Keefe FJ, France CR, Affleck G, Waters S, Fondow MD, McKee DC, France JL, Hackshaw KV, Caldwell DS, Stainbrook D. Effects of a brief coping skills training intervention on nociceptive flexion reflex threshold in patients having osteoarthritic knee pain: a preliminary laboratory study of sex differences. J Pain Symptom Manage. 2006 Mar

Engel, George L. (1977). "The need for a new medical model: A challenge for biomedicine". Science 196:129–136

Felson DT, Niu J, Guermazi A, Roemer F, Aliabadi P, Clancy M. Correlation of the development of knee pain with enlarging bone marrow lesions on magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 2007;56:2986-92.

Focht BC, Rejeski WJ, Ambrosius WT, Katula JA, Messier SP. Exercise, self-efficacy, and mobility performance in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2005 Oct 15;53(5):659-65.

Foster G, Taylor SJC, Eldridge S, Ramsay J, Griffiths CJ. Self-management education programmes by lay leaders for people with chronic conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD005108. DOI: 10.1002/14651858.CD005108

Fransen M, McConnell S. Exercise for osterthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD004376

Ip et al; Anasthesiology 2009

L Harvey, A H Dickenson. Behavioural and electrophysiological characterisation of experimentally induced osteoarthritis and neuropathy in C57Bl/6 mice Molecular Pain 2009, 5:18.

Hurley MV, Walsh NE, Mitchell HL, Pimm TJ, Patel A, Williamson E, Jones RH, Dieppe PA, Reeves BC. Clinical effectiveness of a rehabilitation program integrating exercise, self-management, and active coping strategies for chronic knee pain: a cluster randomized trial. Arthritis Rheum. 2007 Oct 15;57(7):1211-9

Jordan KM, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee Osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials ESCISIT. Ann Rheum Dis. 2003 Dec;62(12):1145-55.

Keefe FJ, Smith SJ, Buffington AL, Gibson J, Studts JL, Caldwell DS. Recent advances and future directions in the biopsychosocial assessment and treatment of arthritis. J Consult Clin Psychol 2002;703:640–655.

Keefe FJ, Caldwell DS, Williams DA, Gil KM, Mitchell D, Robertson C, et al. Pain coping skills training in the management of osteoarthritis knee pain: a comparative study. Behavior Therapy. 1990a;21(1):49–62.

Kellgren JH, Lawrence JS. Rheumatism in miners. II: X-ray study. Br J Ind Med 1952;9:197-207.

Kiviranta I, Tammi M, Jurvelin J, Säämänen AM, Helminen HJ. Moderate running exercise augments glycosaminoglycans and thickness of articular cartilage in the knee joint of young beagle dogs. J Orthop Res. 1988;6(2):188-95.

Komisaruk BR, Whipple B. Love as sensory stimulation: physiological consequences of its deprivation and expression. Psychoneuroendocrinology. 1998 Nov;23(8):927-44

Lawrence JS, Bremner JM, Bier F. Osteo-arthrosis. Prevalence in the population and relationship between symptoms and x-ray changes. Ann Rheum Dis. 1966 Jan;25(1):1-24.

Levine JD, Gordon NC, Smith R, Fields HL. Post-operative pain: effect of extent of injury and attention.  Brain Res. 1982 Feb 25;234(2):500-4

Lin EH, Katon W, Von Korff M, Tang L, Williams JW Jr, Kroenke K, Hunkeler E, Harpole L, Hegel M, Arean P, Hoffing M, Della Penna R, Langston C, Unützer J; IMPACT Investigators. Effect of improving depression care on pain and functional outcomes among older adults with arthritis: a randomized controlled trial. JAMA. 2003 Nov 12;290(18):2428-9

Lorig K, Lubeck D, Kraines R, Seleznick M, Holman H. Outcomes of self-help education for patients with arthritis. Arthritis Rheum 1985;28:680-5

Mahomed NN, Liang MH, Cook EF, Daltroy LH, Fortin PR, Fossel AH, Katz JN. The importance of patient expectations in predicting functional outcomes after total joint arthroplasty. J Rheumatol. 2002 Jun;29(6):1273-9

Meagher MW, Arnau RC, Rhudy JL. Pain and emotion: effects of affective picture modulation. Psychosom Med 2001;63:79–90.

Messier SP, Loeser RF, Miller GD, Morgan TM, Rejeski WJ, Sevick MA, Ettinger WH Jr, Pahor M, Williamson JD. Exercise and dietary weight loss in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis: the Arthritis, Diet, and Activity Promotion Trial. Arthritis Rheum. 2004 May;50(5):1501-10

Mikesky AE, Mazzuca SA, Brandt KD, Perkins SM, Damush T, Lane KA. Effects of strength training on the incidence and progression of knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2006 Oct 15;55(5):690-9.

Miron D, Duncan GH, Bushnell MC. Effects of attention on the intensity and unpleasantness of thermal pain. Pain. 1989 Dec;39(3):345-52.

Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH, Hollingsworth JC, Ashton CM, Wray NP. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2002 Jul 11;347(2):81-8.

Murphy SL, Smith DM, Alexander NB. Measuring activity pacing in women with lower-extremity osteoarthritis: a pilot study. . Am J Occup Ther. 2008 May-Jun;62(3):329-34

Musick MA, Herzog AR, House JS. Volunteering and mortality among older adults: findings from a national sample. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 1999 May;54(3):S173-80.

 NICE clinical guideline 59 – Osteoarthritis The care and management of Osteoarthritisin adults. Feb 2008. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG59NICEguideline.pdf

Otterness IG, Eskra JD, Bliven ML, Shay AK, Pelletier JP, Milici AJ. Exercise protects against articular cartilage degeneration in the hamster. Arthritis Rheum. 1998 Nov;41(11):2068-76.

Parks EL, Geha PY, Baliki MN, Katz J, Schnitzer TJ, Apkarian AV. Brain activity for chronic knee osteoarthritis: Dissociating evoked pain from spontaneous pain. Eur J Pain. 2011 Feb 9

Picavet HS, Vlaeyen JW, Schouten JS. Pain catastrophizing and kinesiophobia: predictors of chronic low back pain. Am J Epidemiol 2002;156(11):1028–1034.

Ploghaus A, et al. (2001) Exacerbation of pain by anxiety is associated with activity in a hippocampal network. J Neurosci 21:9896–9903.

Racunica TL, Teichtahl AJ, Wang Y, Wluka AE, English DR, Giles GG, O'Sullivan R, Cicuttini FM: Effect of physical activity on articular knee joint structures in community-based adults. Arthritis Rheum 2007, 57(7):1261-8.

Recommendations for the Medical Management of Osteoarthritis of the Hip and Knee. American College of Rheumatology Subcommittee on OsteoarthritisGuidelines. Arthritis & Rheumatism. Volume 43, No. 9, September 2000, pp 1905-1915.

Rejeski WJ, Craven T, Ettinger WH, McFarlane M, Shumaker S. Self-efficacy and pain in disability with osteoarthritis of the knee. Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1996;51:P24–9

Rejeski WJ, Ettinger WH Jr, Martin K, Morgan T. Treating disability in knee osteoarthritis with exercise therapy: a central role for self-efficacy and pain. Arthritis Care Res 1998; 11: 94–101.

Rejeski WJ, Miller ME, Foy C, Messier S, Rapp S. Self-efficacy and the progression of functional limitations and self-reported disability in older adults with knee pain. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2001;56:S261–5

Roos EM, Dahlberg L. Positive effects of moderate exercise on glycosaminoglycan content in knee cartilage: a four-month, randomized, controlled trial in patients at risk of osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2005 Nov;52(11):3507-14

Roy M, Cerebral and spinal modulation of pain by emotions

Said Yekta S, Vohn R, Ellrich J.Cerebral activations resulting from virtual dental treatment. Eur J Oral Sci. 2009 Dec;117(6):711-9.

Sharma, L., Cahue, S., Song, J., Hayes, K., Pai, Y.-C. and Dunlop, D. (2003), Physical functioning over three years in knee osteoarthritis: Role of psychosocial, local mechanical, and neuromuscular factors. Arthritis & Rheumatism, 48: 3359–3370.

Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, Dunlop DD, Harris CL, Singer NG, Bradley JD, Silver D, Jackson CG, Lane NE, Oddis CV, Wolfe F, Lisse J, Furst DE, Bingham CO, Reda DJ, Moskowitz RW, Williams HJ, Clegg DO. Clinical efficacy and safety of glucosamine, chondroitin sulphate, their combination, celecoxib or placebo taken to treat osteoarthritis of the knee: 2-year results from GAIT. Ann Rheum Dis. 2010 Aug;69(8):1459-64.

Schochat T, Raspe H. Elements of fibromyalgia in an open population. Rheumatology 2003;42(7):829–835 2003;42(7):829–835

Somers TJ, Keefe FJ, Godiwala N, Hoyler GH. Psychosocial factors and the pain experience of osteoarthritis patients: new findings and new directions. Curr Opin Rheumatol. 2009 Sep;21(5):501-6

Steultjens M. P. M., Dekker J., and Bijlsma J. W. J. Avoidance of Activity and Disability in Patients With Osteoarthritis of the Knee The  Mediating Role of Muscle Strength. Art&Rheumatol 2002 46(7) 1784-88.

Treatment of osteoarthritis of the knee (non arthroplasty) full guidelines. Adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Dec 08.http://www.aaos.org/Research/guidelines/Kguideline.pdf

Turk DC. A diathesis-stress model of chronic pain and disability following traumatic injury. Pain Res Man 2002;71:9–19

Villemure C, Bushnell MC (2002) Cognitive modulation of pain: How do attention and emotion influence pain processing? Pain 95:195–199.

Wiech K, Tracey I. The influence of negative emotions on pain: behavioral effects and neural mechanisms. Neuroimage. 2009 Sep;47(3):987-94.

World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva: World Health Organization; 2001

Wright L J,. Zautra A J, Going S. Adaptation to Early Knee Osteoarthritis: The Role of Risk, Resilience, and Disease Severity on Pain and Physical Functioning. Ann Behav Med. 2008 August ; 36(1): 70–80.

Zhang  et. al. OARSI recommendations for the management of hip and knee Osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. OsteoarthritisCartilage. Zhang 2008 Feb;16(2):137-62. Review.

Zautra AJ, Smith BW. Depression and reactivity to stress in older women with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Psychosom Med 2001;634:687–696.

Zelman DC, Howland EW, Nichols SN, et al. The effects of induced mood on laboratory pain. Pain 1991;46:105–11

דוקטור, האם אני צריך ניתוח החלפת מפרק?

התייחסות של מומחה בהחלפת מפרקים להחלטה בעד ונגד ניתוח החלפת ברך או ירך (חלק א')

התפרסם באתר איגוד רופאי המשפחה ב 30/11/2017 https://mednet.co.il/2017/11/117418/

כללי:

בכל שנה מבוצעים בעולם יותר משני מיליון ניתוחי החלפות מפרקי ברך וירך אלקטיביים, רובם המוחלט בגלל כאב ומגבלה על רקע אוסטאוארטריטיס. בסקירות נרחבות נמצא ש-85% מאלה שעוברים ניתוח החלפת ברך ו-90% מאלה שעוברים החלפת ירך מדווחים על תוצאה טובה עד טובה מאוד. שיעור המקרים שבהם נדרש ניתוח נוסף עקב כשלון המשתל הוא פחות מ-10% לאורך 20 שנה, כך שברוב המקרים מדובר בניתוח "לכל החיים".

עם זאת, מטופלים רבים מתארים את חוויית ההחלמה מהניתוח כלא קלה. ב-15%-10% מהמקרים בהם לא מושג השיפור הרצוי ויש אף מקרים נדירים שבהם לאחר הניתוח, הכאב והמגבלה מחמירים. סיבוכים משמעותיים, גם אם ברוב המקרים הם חולפים, עלולים לקרות לאחר הניתוח בפרט באוכלוסיות מבוגרות עם ריבוי תחלואה נלווית.

הסיכוי הגדול לשיפור משמעותי באיכות החיים מצד אחד, המהלך הלא קל לאחר הניתוח והסיכון לסיבוכים מצד שני, מציבים אתגר גדול בקבלת ההחלטה בעד או נגד הניתוח. בעבר נעשו מספר נסיונות לנסח מערכת ניקוד (scoring) להחלטה על כדאיות הניתוח. בעשור האחרון גוברת הנטייה להציע למטופל הסבר מקיף על היתרונות ועל החסרונות של הניתוח ולתת לו להחליט.

במאמר זה נדון בתפישות המוטעות בנוגע לגורמים לכאב ולמגבלה ולהשפעה שלהם על תהליך קבלת ההחלטה בנוגע לכדאיות הניתוח. בחלקו הבא של המאמר נרחיב את הדיון בפרטי המידע החשובים לקבלת ההחלטה ומיקום התפישה הסובייקטיבית של המטופל במנגנון ההחלטה.

התפישה המוטעית לגבי אופי אוסטאוארטריטיס תסמינית:

מטופלים רבים וחלק לא זניח מהרופאים רואים באוסטאוארטריטיס מחלה מבנית שבה פגמים בסחוס גורמים להפרעה מכאנית שביטויה כאב. הכאב מיוחס לרוב למגע של עצמות חשופות זו בזו. הופעת הפגמים בסחוס מוסברת לרוב בחיכוך חוזר ונשנה של סחוסים. התפישה הזו – "התפישה המבנית" – עומדת בסתירה לתצפיות רבות מוכרות ובהן:

1. עומס פיזיולוגי חוזר ונשנה על הברך (כולל זה שנגרם בריצה של עד 20 ק"מ בשבוע), לא רק שאינו גורם להופעת פגמים בסחוס אלא מביא (במחקרים בבני אדם ובחיות) לשיפור בתכונות הביולוגיות והביומכאניות שלו ומקטין את הסיכון להופעת אוסטאוארטריטיס תסמינית. כך, הגיוני לקרוא לאוסטאוארטריטיס "שחיקת סחוס" כמו שהגיוני לקרוא להתקרחות "שחיקת שיער".
2. אצל רוב הסובלים מכאב מפרקי, אין מגע בין העצמות. החיכוך בין העצמות יכול לכן, אם בכלל, להסביר את מיעוט המקרים של אוסטאוארטריטיס תסמינית.
3. ב- 88% מהמקרים שבהם נראים בדימות פגמים בסחוס, אין תסמינים קלינים ובעד 40% מהמקרים בהם יש סימנים קליניים, אין ממצאים בבדיקות דימות. המתאם החלש בין קיום פגמים בסחוס לבין קיום כאב ומגבלה מפר את התנאי היסודי ביותר להגדרת סיבתיות. יוצא שעצם ייחוס הכאב לקיום פגמים בסחוס עומד בניגוד להיגיון.

אין ספק שהמודל המבני לא יכול להסביר את הכאב באוסטאוארטריטיס, אולם הידע המדעי המוגבל לא מאפשר להציע מודל חלופי מוכח. תצפיות רבות מצביעות על תגובה דלקתית ועל שינויים ארוכי טווח במערכת העצבית כרכיבים מרכזיים במנגון הכאב בתסמונת זו. ככל הנראה, אוסטאוארטריטיס מבנית היא תסמין של שורה של תהליכים שבחלק מהמקרים גורמים במנגנונים שונים לרגישות יתר עצבית במפרק. כיום ברור שאוסטאוארטריטיס היא תסמונת כאב וככזו, הכאב המאפיין אותה אינו תסמין אלא המחלה עצמה. בכך שונה אוסטאוארטריטיס ממחלה "רגילה" שבה התסמין הוא לא יותר מביטוי חיצוני של המחלה כמו שיעול בדלקת ריאות זיהומית או כאב בשבר בעצם השוק.

בעיני מטופלים, מאפיין נוסף של מחלה רגילה הוא שללא היעלמות הפתולוגיה עלול להיווצר נזק פיזיולוגי בלתי הפיך גם בהעדר תסמינים (כמו ביתר לחץ דם או סוכרת). במילים אחרות, התפישה השכיחה מתייחסת למחלה רגילה כאל מחלה עם פתולוגיה יסודית ברורה, שהתסמינים משניים לה ושהיא פרוגרסיבית באופיה. לפי תפישה זו, התסמינים יכולים לסייע לאפיין את סוג ואת חומרת הפתולוגיה. מעבר לטיפול תסמיני, חומרת התסמינים במחלה רגילה מהווה שיקול משמעותי בהחלטה אם לטפל או לא, רק כאשר הם מצביעים על חומרת הפתולוגיה. הטיפול המרכזי במחלה רגילה צריך להיות מכוון לביטול או למיתון הפתולוגיה ומטרתו אינה להקל על התסמינים אלא למנוע נזק בלתי הפיך. בדוגמה של דלקת ריאות זיהומית, הפגיעה שגורם השיעול באיכות החיים משנית לסכנה של התפתחות אלח דם ומוות. ההחלטה על טיפול בדלקת ריאות זיהומית לא מתייחסת לתפישת החולי של המטופל אלא מתבססת על זיהוי תסנין בצילום ריאות ובמידה מסויימת על תוצאות בדיקות הדם. באופן דומה, ההחלטה על ניתוח שבר בצוואר הירך תתבסס על זיהוי ואפיון השבר בצילום, ונדיר שחומרת הכאב והסבל של המטופל יהוו גורם משמעותי בהחלטה על הצורך בניתוח.

תפישה מוטעית של אוסטאוארטריטיס והשפעתה על הצורך בניתוח

כאשר תופשים אוסטאוארטריטיס כמחלה מבנית (בדומה לשבר), טבעי לראות במצב הסחוס משתנה שמסייע בהחלטה על חומרת הבעיה ועל ה"צורך" בניתוח. מטופלים שהתסמינים שלהם קלים עלולים לחשוב שהם "צריכים" ניתוח משום שאובחנה אצלם פגיעה חמורה בסחוס. התפישה המבנית מטה מטופלים ומטפלים להפריז בסיכון להתקדמות המחלה (שתסמיניה בפועל מחמירים רק בכ–15% מהמקרים). הציפייה להחמרה עלולה להניע מטופלים לבחור בניתוח גם בהעדר סימפטומים משמעותיים מתוך חשש שמצבם הרפואי לא יאפשר להם להינתח בגיל מתקדם יותר. יותר ויותר רופאים מסבירים למטופל שההחלטה על ניתוח לא יכולה להתבסס על הממצאים בצילום ושאין טעם לעבור ניתוח בהעדר תסמינים משמעותיים. עם זאת, התפישה המבנית של המחלה גורמת לכך שהמטופל נותר עם תחושה שקיים משתנה עלום שיקבע אם הוא "צריך" ניתוח ושאת המשתנה הזה יכול המנתח לזהות על סמך הידע והניסיון שלו.

כיצד החלפת ברך משפרת תסמיני אוסטאוארטריטיס ומהו השיקול בעד או נגד הניתוח

כאמור, תופעה שנראית כקריטית להופעת הכאב המכאני הנפוץ כל כך באוסטאוארטריטיס היא התפתחות רגישות יתר במפרק. רגישות יתר זו יכולה להיות תוצאה של עלייה במספר הקולטנים לכאב או של הרגישות שלהם, של הסטת פוטנציאלים ממסלולי חישה רגילים אל מסלול הכאב, של עלייה במספר או ברגישות הסינפסות בחוט השדרה או של שינויים בעיבוד המוחי של הכאב. בלי קשר למנגנון שבו הופיעה רגישות היתר, חוויית כאב מתחילה ביצירת פוטנציאל פעולה בסיבי העצב הרגישים הנמצאים במפרק. מתוך הבנה זו, יש שלושה מנגנונים תיאורטיים שבהם ניתן להסביר את התועלת בהחלפת מפרק:

1. במהלך חיתוך העצם התת סחוסית הנדרש להכנה להנחת המשתל, נכרתים קצות העצבים הרגישים, בדומה למה שנעשה בטיפול שורש בשן. החלפת מפרק בראייה זו גורמת לדה-נרווציה. כשלון הניתוח לפי הצעה זו יכול לנבוע מכך שהעצבים הרגישים לא היו בעצם התת סחוסית אלא במבנים אחרים במפרק או בגלל הופעות ניורומות בקצות הסיבים החתוכים.
2. חוסר הסדירות של המפרק הפגוע גורמת להתפתחות עומסי שיא רגעיים גבוהים מאוד. ללא רגישות יתר עצבית, אין לכך משמעות, אולם כשרגישות כזו קיימת, קפיצות הלחץ גורמות לכאב חמור. החלפת המשטח הלא סדיר של המפרק במשטח מלאכותי חלק ואחיד ממתנת את קצב התפתחות העומס הרגעי ואת העומסים הרגעיים המקסימליים ויכולה בכך להפחית חלק משמעותי מהכאב. כשלון הניתוח לפי הצעה זו יכול לנבוע מכך שמנגנון הכאב במקרה הספציפי לא קשור לעומסי שיא.
3. סטיית הציר הביומכאני, המאפיינת מקרים רבים של אוסטאוארטריטיס (בעיקר של הברך), יחד עם פגיעה ביציבות המפרק, עלולה לגרום להופעת עומסים מוגברים קבועים. צריך לזכור שעומס מוגבר בברך תקינה לרוב לא יגרום לכאב כלשהו, אולם בנוכחות רגישות יתר, הגיוני שעומס כזה יעורר כאב. בניתוח החלפת מפרק נעשה לרוב תיקון של המבנה הביומכאני של המפרק תוך שיפור חלוקת העומסים. כשלון הניתוח יכול לנבוע מכך שהכאב לא נגרם מחלוקה לא נכונה של עומסים או מכך שהתיקון לא היה מלא.

יתכן שהצגת המנגנונים הנ"ל פשטנית מעט, אולם אין כאן נסיון לעסוק בנוירופיזיולוגיה של כאב ארתריטי אלא להציג אותו כתופעה מורכבת שמשלבת תהליכים ביולוגיים, נוירולוגיים וביומכאניים. מדובר בתופעה כה מורכבת עד שאין טעם לקבל החלטות טיפוליות שמבוססות על נסיון חסר תוכלת להבין את המנגנן שלה.

נוכח תופעה כה מורכבת ולא מובנת, סביר יותר לבסס את ההחלטה על נתונים סטטיסטיים, כולל התוצאה לה ניתן לצפות בניתוח מוצלח, הסבירות לקבל תוצאה כזו, השפעת מצבים ייחודיים על סבירות זו ונתונים דומים על סיבוכים ועל הקושי שבהחלמה. בחלק הבא של מאמר זה נדון בכל אותם הנתונים, אך קודם לכן יש להבהיר שנתונים אלה הם חסרי משמעות ללא היחס הסובייקטיבי של המטופל למצבו ולנתונים הקשורים לסיכויים ולסיכונים. בהיות התפישה המבנית תפישה שלטת, לעתים קרובות מטופלים לא עוצרים לשאול את עצמם באיזו מידה המצב שלהם מפריע להם. לא נדיר שמוגבלות חמורה לא גורמת למטופל סבל משמעותי אם בזכות מנגנוני פיצוי ואם בגלל קבלת הדין. אפשר לומר שמטרת הדברים בחלק זה של המאמר היא להקטין את הסבירות שייערך עם המטופל דיון על השאלה אם הוא "צריך ניתוח". המסר למטופל צריך להיות לכן, שאף אחד לא "צריך" ניתוח, לפעמים כדאי לעבור אותו, לפעמים כדאי מאוד ויש לא מעט מקרים שגם בהעדר טיפול חלופי עדיף להמנע ממנו.

כדי להחליט על כדאיות ניתוח החלפת מפרק, השאלה שיש להדריך את המטופל לשאול את עצמו (לאחר מתן מידע מקיף) היא: האם הסבירות שיושג שיפור משמעותי מצדיקה את הסיכון שמצבו יחמיר בעטיו של סיבוך ואת הקושי שבתהליך ההחלמה. במילים אחרות, כאשר טיפול שאינו ניתוחי אינו חלופה רלבנטית, כדאי לבחור בהחלפת מפרק כאשר התקווה גוברת על החשש. התקווה מוגדרת כאן כיחס סובייקטי לשיפור הצפוי (ההפרש בין המצב לאחר ניתוח מוצלח לבין המצב כיום) ולסבירות שיתממש. החשש מוגדר כאן כיחס סובייקטיבי לסיבוכים האפשריים, לאפשרות של כישלון, לסיכוי שיתממשו ולקושי הצפוי בתקופת ההחלמה.